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Con disidencia.

CS revocó sentencia y acoge protección contra compañía de seguros por no indemnizar a una asegurada gastos a causa del diagnóstico de hernia del núcleo pulposo.

La decisión fue adoptada con el voto en contra de la Ministra Sandoval.

8 de febrero de 2019

En fallo dividido, la Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Santiago y acogió la acción de protección deducida en contra de Metlife Chile Seguros de Vida S.A. por cuanto ésta rechazó indemnizar a la recurrente los gastos en que incurrió con motivo de las prestaciones médicas brindadas bajo el diagnóstico de “Hernia del Núcleo Pulposo”, argumentando que se trataría de una patología preexistente no declarada.

La recurrente estimó haberse vulnerado la integridad física y psíquica y el derecho de propiedad.

En su sentencia, el máximo tribunal indicó que, del examen de la sucesión de los hechos y actos jurídicos, se desprende que la declaración de salud suscrita tuvo lugar el 20 de julio de 2016. Sin embargo, la confirmación diagnóstica de la Hernia del Núcleo Pulposo a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad, el 7 de noviembre de 2017. Siendo ello así, no se cumple el requisito de la preexistencia previsto en el citado artículo 591 del Código de Comercio, pues a la fecha de la declaración no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de la enfermedad.

Enseguida, señala que por tal razón no es posible determinar que al momento de realizar su declaración fuera exigible a la asegurada proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud como así tampoco la omisión de hospitalizaciones previas o de otros diagnósticos cuya relación con aquél ni siquiera aparece demostrada en estos antecedentes.

Así, concluye la sentencia, la conducta de la compañía recurrida afectó la garantía esencial consagrada en el artículo 19, N° 24, de la Constitución Política, al haberse negado a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual la Corte Suprema concluyó revocando la sentencia apelad, y en su lugar dispuso que acoger la acción de protección deducida, disponiendo que la sociedad recurrida debe otorgar la cobertura pactada en el contrato de seguro respecto de los gastos relacionados con el diagnóstico de Hernia del Núcleo Pulposo, disponiendo el reembolso de los gastos asociados al siniestro.

La decisión fue acordada con el voto en contra de la Ministra Sandoval, quien estuvo por revocar la sentencia en alzada y rechazar la presente acción cautelar, teniendo únicamente presente que la contienda planteada en autos, relacionada con la interpretación y aplicación de cláusulas contractuales, debe resolverse, conforme lo estipulado en el artículo 13 de las “Condiciones Generales Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo” de la póliza suscrita por las partes, por un árbitro arbitrador en los términos del artículo 543 del Código de Comercio o someterse a arbitraje ante la Superintendencia de Valores y Seguros en el supuesto indicado en la misma cláusula, o bien por el tribunal competente para conocer de las acciones de la Ley N° 19.496, en su caso. De lo anterior dedujo que el asunto en la especie no corresponde a una materia que deba ser dilucidada por la vía del recurso de protección, en tanto éste no constituye una instancia de declaración de derechos sino que de protección de aquellos que, siendo preexistentes e indubitados, se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y, por ende, en situación de ser amparados de un modo urgente, presupuestos que en la especie no se configuran.

 

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol N° 16.845-108.

 

 

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