Artículos de Opinión

Medidas adoptadas para frenar la curva de contagio del Covid 19 y el dilema ético en el caso que no resulten. Una encrucijada mundial.

La pandemia del Covid 19 nos está mostrando o, más bien, enrostrando que los recursos médicos no alcanzarán para todos y que, quizás, es hora de que aprendamos que la mejor medida para salir delante de esta catástrofe es haciéndolo juntos.

“No hay que temer nada en la vida, sólo hay que entenderlo. Ahora es el momento de entender más, para que podamos temer menos”. Marie Curie

1. IDEAS PRELIMINARES
A propósito de la pandemia del Covid 19 y los fallecidos que esta enfermedad ha ocasionado, se ha alzado el debate mundial sobre cuáles son las medidas más exitosas para detener la expansión y, en caso de verse sobrepasados los recursos y el personal, a quién privilegiar en la atención médica, en otras palabras, quien tendría más derecho a acceder a tratamiento en atención a que su estado previo de salud le permitiría tener mayores probabilidades de sobrevida.
Lo anterior nos lleva a dos importantes premisas: la primera dice relación con la posibilidad de aprender de las medidas adoptadas exitosamente por aquellos países que van más avanzados en la pandemia y detener la propagación del coronavirus o reducir la inclinación de la curva de contagiados. La segunda, se refiere a la misma posibilidad de revisar las medidas aplicadas en otros Estados ante una inminente crisis de recursos médicos: cómo decidir quién recibe el tratamiento y quién no.
Esto último va en estricta relación con lo que en doctrina se conoce como “manejo compasivo del paciente”, es decir, aquellas estrategias terapéuticas que buscan otorgar la mayor dignidad posible al final de la vida de una persona; se trata de una adecuación que se estipula previo acuerdo de la familia con el equipo médico, para poner un “techo terapéutico” a quien se encuentra en una desmejorada condición de salud, y que no tiene expectativas reales de mejora. Es una práctica médica frecuente, que no distingue edad ni condiciones socio-económicas, se aplica en centro asistenciales públicos y privados, pues si de dignificar la muerte se trata, no hay condición que justifique discriminar arbitrariamente en este sentido (1) .
Esto no quiere decir que se trate de dejar morir a las personas, de manera que no se trata ni en el primer caso ni en el segundo de un caso de eutanasia, sino que se hagan todos los procedimientos médicos necesarios hasta que no haya ninguna posibilidad de sobrevida del paciente. Sin embargo, es un hecho irrefutable que la falta de recursos ante catástrofes sanitarias ha sido desde siempre una cruda realidad para la humanidad y esta nueva crisis no es la excepción. La pandemia del Covid 19 nos está mostrando o, más bien, enrostrando que los recursos médicos no alcanzarán para todos y que, quizás, es hora de que aprendamos que la mejor medida para salir delante de esta catástrofe es haciéndolo juntos.
2. PARA PROBLEMAS DIFÍCILES, SOLUCIONES DRÁSTICAS.
El problema de la escasez de recursos sanitarios para enfrentar las pandemias o epidemias alcanza niveles mundiales pero, como dijimos, no es un tema nuevo. Sin ir más lejos, a mediados del siglo XX, se creó en Estados Unidos un comité con personas de diversas áreas que tenían el deber de escoger, luego de un primer filtro clínico, a los enfermos que tendrían el derecho (o beneficio) de ser dializados ante la falta de suficientes máquinas de hemodiálisis para todos los enfermos. Este comité fue conocido como el “comité de Dios” (God Committee) ya que, hasta cierto punto, determinaba quién viviría y quién no (2) .
El suceso fue tan controvertido que, en ese entonces, la revista Life publicó un artículo donde relataba la historia de uno de los pacientes que pudo sobrevivir gracias al tratamiento y, claramente, al hecho de haber sido elegido por el comité. La fotografía principal del artículo mostraba los perfiles de sus integrantes con sus rostros ominosamente ensombrecidos y cuyo título decía: “They decide who lives and who dies” (ellos deciden quien vive y quien no) (3).
Tristemente, la historia se repite en la actual pandemia en la que los países con mayor número de afectados por el coronavirus han debido afrontar la problemática sobre decidir quién recibirá el tratamiento o quién tendrá derecho a una cama en el hospital; paradójicamente, los más afectados son también algunos de los países con mayor desarrollo e ingreso bruto del mundo. Estados Unidos, por ejemplo, donde actualmente se encuentra el más alto número de casos infectados, ha decidido implementarla misma política sanitaria instaurada desde la catástrofe del huracán Katrina en Nueva Orleans, el 2005. Así, y para evitar cualquier conflicto moral, los médicos siguen el protocolo que ordena darle prioridad a quien tenga las mayores posibilidades de sobrevivir (4). En contraste, en España y con un escenario donde las UCI de algunas comunidades se encuentran colapsadas y los recursos hospitalarios escasean ante la alta demanda de enfermos, las «recomendaciones» que llegan de algunos servicios, como el Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña, hablan de limitar el esfuerzo terapéutico si el paciente tiene más de 80 años (5) . Italia por su parte, y a razón de los resultados de las tardías medidas adoptadas contra la epidemia de Covid-19, la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIAARTI) elaboró una guía de recomendaciones éticas para la admisión a tratamientos intensivos y para la suspensión de los mismos, tomando en consideración las condiciones excepcionales de desequilibrio entre las necesidades (la cantidad de contagiados y sus requerimientos) y los recursos disponibles (número de camas UCI y de respiradores artificiales). Así, y mediante la utilización del triage, sistema estructurado que garantiza la categorización de los pacientes según el grado de urgencia que presentan, priorizan la asistencia de los mismos, garantizando que los valorados como más urgentes sean los atendidos de forma prioritaria (6).
Inglaterra y Suecia, en cambio, tiene una estrategia distinta. Se basan en la teoría de la “inmunidad del rebaño” que apuesta a que, como de una u otra forma un gran porcentaje de la población se va a contagiar y que quienes lo hagan serán inmunes una vez superada la enfermedad, el objetivo es gestionar el contagio para que un importante número de ingleses vaya gradualmente enfermándose, sin colapsar los sistemas de salud. Mientras tanto, las personas con más riesgo tienen tratamiento especial hasta que llegará un momento en que ellos estarán protegidos gracias a que estarán rodeados de personas que son inmunes a la enfermedad. Si bien la medida ha recibido fuertes críticas y las autoridades han cedido en decretar más medidas de distanciamiento social, no se han restringido las actividades de colegios y universidades, manteniendo aun así el eje de la estrategia (7) .
En lado opuesto del mundo, sin embargo, hay países donde el escenario no es tan alentador siendo el caso más trágico Ecuador, donde simplemente los médicos no alcanzan ni siquiera a plantearse este dilema ético, con la morgue del Hospital de Guayaquil sin abasto y con los familiares de los nuevos fallecidos esperando días con los cuerpos en sus casas antes de que vengan a retirarlos (8). La situación se encuentra a tal punto desbordada que las autoridades han confirmado que del total de casos contagiados (3.646 casos de coronavirus en el país a la fecha), más del 44% son médicos, enfermeras, tecnólogos, entre otros trabajadores de la salud (9) y diez ya han fallecido.
3. ¿QUIEN MERECE VIVIR?
En el caso de nuestro país, las autoridades han dicho que es especialmente importante entrar en una etapa declinante de contagios antes que estemos en pleno invierno, con otros virus y enfermedades respiratorias, de manera que no cabe aplicar una estrategia tan jugada como la de los ingleses para aplanar la curva epidémica. Si bien en un comienzo se hizo un manejo gradual de las medidas restrictivas, el rápido aumento de enfermos ha obligado a las autoridades a ser más exigente con las políticas de aislamiento. Hoy en día, un porcentaje no menor de la población activa está trabajando desde sus casas, los estudiantes están sin clases y hay rigurosas medidas para salir a la calle, vigiladas por carabineros. Con todo, para la sociedad médica estas medidas todavía no son suficientes y solicitan que las políticas de distanciamiento social aún más drásticas, como establecer una cuarentena a nivel nacional (10) .
Sin embargo, y pese a todos los esfuerzos realizados y con un total a la fecha de cinco mil contagiados y más de cuarenta fallecidos (11) Chile ha debido enfrentar la posibilidad de un futuro escenario donde, ante un aumento exponencial de casos y un número limitado de recursos materiales y humanos haya que decidir a quién favorecer con el tratamiento en desmedro de otros pacientes. Para ello, la Mesa Social Covid 19 (12), instancia creada por el gobierno, solicitó al rector de la Universidad Católica, Ignacio Sánchez, una propuesta que aborde los conflictos éticos que están surgiendo con la pandemia y en especial, la necesidad de establecer protocolos claros para enfrentar de la mejor manera la decisión de quién recibe tratamiento y quién no (13), es decir, una especie de “comité de Dios”.
En respuesta, algunos sectores han pedido que no sea exclusivamente la edad el factor relevante para decidir quien tiene derecho a ser tratado (14) al estimar que el principio de justicia que ostenta todo ser humano, comprendido como el deber de asistir con «igualdad de consideración y respeto», obliga a considerar a la persona mayor de igual manera respecto cualquier otro ser humano en dignidad y debe ser tratado acorde con sus derechos. En sentido contrario, hay quienes sostienen que, dadas las circunstancias, es necesario velar por quienes tendrían más posibilidades de vivir y que al momento de establecer las prioridades sanitarias primero habría que garantizar que todos los jóvenes «tengan el derecho» a llegar a ser viejos y sólo después de asegurado tal derecho se deberían atender las necesidades de los viejos (15) .
Para los especialistas en bioética que colaboran en la propuesta de Sánchez, la problemática conlleva un tema muy sensible respecto del que será necesario establecer, en primer lugar, equipos que sean los encargados de tomar la decisión y no así el médico tratante y, segundo, que la asignación de los recursos sea en base a la cantidad de años y calidad de vida y no sólo en cuanto al factor de la edad (16). Ahora bien, en ese sentido es interesante recordar que para esta rama de la ética el alivio del sufrimiento en la vejez tendría una mayor importancia, en la medida que la preservación de la vida se torna progresivamente imposible lo que explica que una estrategia terapéutica apropiada para un enfermo agudo, potencialmente recuperable, pudiera resultar inapropiada en la etapa terminal (17). Por lo demás, los principios fundantes de la ética biomédica nos recuerdan que ante todo debe existir un criterio de fondo de respeto por la vida, pero también de aceptación de la inevitabilidad última de la muerte y, que en el proceso de toma de decisiones al final de la vida, deberán ser consideradas tres dicotomías en forma balanceada: los beneficios potenciales del tratamiento contra sus riesgos potenciales; la decisión de preservar la vida en su última etapa con la provisión de confort en el proceso de morir y, por último, las necesidades del individuo versus las de la sociedad (18).
En ese sentido, es interesante constatar que, en el ámbito de la salud, las decisiones éticas son permanentes y que suele sernos más fácil verlas en materias de debate social como el aborto, la selección embrionaria o la eutanasia, estando presentes siempre en todo el actuar clínico, pero que hoy, en contexto de esta pandemia, lleva a los médicos y, en definitiva, a los estados, a la necesidad de enfrentarse a profundas reflexiones y decisiones éticas que pueden tener consecuencias irreparables (19). De ahí la urgencia de elaborar métodos o protocolos objetivos que faciliten y optimicen la toma de decisiones ante los pocos recursos con los que nos enfrentamos a esta pandemia ya que, sin duda, ninguna vida vale más que otra para tener derecho a la última cama.
4. QUÉ HA DICHO EL DERECHO
Las medidas adoptadas para restringir el derecho a circulación han sido aplicadas gradualmente, adoptándose cuarentenas especialmente en aquellas comunas que poseen los mayores números de contagios, aunque en las últimas semanas y producto del aumento de enfermos han aumentado su rigurosidad (20). Pero también, en materia administrativa, se ha dado el caso de hospitales han establecido protocolos para determinar qué pacientes tienen acceso a ser tratados y atendidos, en atención a la escasez de recursos. Por ejemplo, el hospital regional de Temuco emitió una Circular (21) que clasificaba en cuatro tipos de prioridades a los pacientes y cuál era el protocolo a seguir según su clasificación. Sin embargo, dicha circular, emitida por la directora subrogante, fue desautorizada por el director del centro hospitalario asegurando en una declaración pública que no se hacía discriminaciones a ningún paciente y que a la fecha (4 de abril de 2020) contaban con la infraestructura disponible (22). Lo anterior, fue antes de la solicitud de la Mesa Social Covid 19 de elaborar el protocolo.
Con todo, no es menor recordar las eventuales responsabilidades que tendrían las entidades hospitalarias ante la falta de recursos y con ello la posible afectación de la vida y salud de los pacientes. En ese sentido, si bien podría hablarse de una tragedia sin precedentes y una “imposibilidad ante la cual nadie estaría obligado”, no es menor considerar la responsabilidad que les atañe a los hospitales el cuidado de los enfermos. En ese sentido, la Corte de Coyhaique condenó la falta de la responsabilidad de un servicio hospitalario ante el descuido de una paciente por el hecho de no poseer camas para su atención estimando que “los hospitales y clínicas son responsables de los daños que ocurren en su interior por el mayor cuidado que precisan algunos pacientes, como quienes han ingresado por un conocido riesgo de cometer suicidio” (Ebner y otro con Servicio de Salud Aysén; una adolescente embarazada, con un diagnóstico de esquizofrenia, se suicidó en el área de maternidad del Hospital, cuyo lugar para la atención de pacientes con problemas de salud mental no disponía de suficientes camas. C.A. Coyhaique, 30 diciembre 2009, Rol N° 101-2009, MJCH_MJJ22471, cons. 3°) (23)
5. ¿SOLUCIONES?
La Universidad española de Navarra, ha realizado investigaciones para desarrollar una herramienta informática que ayude a entender cómo se toman las decisiones en la UCI, con el objeto de mejorar la gestión en el uso de recursos hospitalarios ante la creciente demanda y al aumento del coste de los tratamientos asociado a una tecnología cada vez más avanzada (24) . Para los académicos, la eficiencia en la gestión de los recursos de salud, siempre escasos, es crucial para impactar positivamente en la salud de (casi) todos los pacientes ya que, aunque los médicos puedan aprenden en sus facultades a curar las enfermedades y a tratar los pacientes de un modo individualizado, en un contexto de escasez de recursos los dedicados a un paciente podrían ser en detrimento de los necesarios para otros pacientes. Entonces, este problema de asignación de recursos, que llevado a su extremo se transforma en el dilema de la última cama (¿quién merece ocupar la última cama de una UCI? ¿Un paciente ya ingresado o uno todavía por llegar que la puede necesitar más?), exige una visión de conjunto de la unidad de salud y tomar decisiones para gestionarla como tal. Esta visión global facilitaría preveer las consecuencias de tomar unas u otras decisiones sobre el conjunto de la población y elegir la más adecuada (25).
Esta medida sería óptima en el largo plazo. En el mediano, creemos que este software podría ser muy útil estableciendo ciertos patrones de diferenciación entre un paciente y otro. Estamos de acuerdo que la edad no debiera ser la única o la más relevante circunstancia a considerar a la hora de decidir quien tiene derecho a la última cama, sino que más importantes podrían ser las condiciones de salud con las que arriba el paciente y cuáles son los porcentajes de recuperación en relación a éstos. Mal que mal, y aunque no seamos expertos en medicina, se podría pensar que un paciente de 70 años sin enfermedades preexistentes pudiera tener las mismas probabilidades de un joven de 40 con una avanzada diabetes.
Si bien la problemática de la escasez de recursos ante catástrofes sanitarias es y sigue siendo una realidad mundial, es necesario tomar medidas con suficiente anticipación para evitar que decisiones improvisadas hagan realidad los peores escenarios. Pero, en el caso de que ellos se concretaran, y dado que la decisión de quien vivirá sin duda no será fácil, ya que toca temas morales y éticos de amplio alcance, creemos que mediante el uso de tecnología se lograrían reducir de manera importante los niveles de arbitrariedad que pudieran contener las decisiones del ser humano. (Santiago, 8 abril 2020)

 

(1) https://ellibero.cl/opinion/francisca-reyes-muerte-digna-y-manejo-compasivo-los-dilemas-eticos-tras-lapandemia/ 
(2) https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/coronavirus-el-retorno-del-dilema-de-de-quien-vive-y-quienmuere/C6QIKP5MWND33MRJFNVTYCRXDE/
(3) https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/coronavirus-el-retorno-del-dilema-de-de-quien-vive-y-quienmuere/C6QIKP5MWND33MRJFNVTYCRXDE/
(4) https://www.levante-emv.com/comunitat-valenciana/2020/04/06/triaje-dilema-etico-insoportablecoronavirus/1998405.html
(5) https://www.levante-emv.com/portada/2020/04/06/triaje-dilema-etico-insoportablecoronavirus/1998478.html?utm_source=rss 
(6) https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/coronavirus-el-retorno-del-dilema-de-de-quien-vive-y-quienmuere/C6QIKP5MWND33MRJFNVTYCRXDE/
(7) https://ellibero.cl/opinion/luis-larrain-estrategia-pais-para-el-coronavirus/
(8) https://www.24horas.cl/coronavirus/continua-el-drama-en-ecuador-por-el-coronavirus-crudos-casos-seregistran-en-guayaquil-4077045
(9) https://www.elmostrador.cl/dia/2020/04/06/ecuador-autoridades-confirman-que-de-los-mas-de-1-600- funcionarios-de-salud-contagiados-10-han-fallecido/
(10) https://www.cnnchile.com/coronavirus/carta-56-alcaldes-cuarentena-nacional_20200320/
(11) https://www.minsal.cl/nuevo-coronavirus-2019-ncov/casos-confirmados-en-chile-covid-19/
(12) https://www.minsal.cl/se-inaugura-mesa-social-por-covid-19-y-acuerdan-sesionar-dos-veces-porsemana/ (13) https://www.latercera.com/nacional/noticia/mesa-social-alista-protocolo-para-la-ultimacama/MB5IY6B5JFCNTD7ERL7K54D5ZY/
(14) https://www.infocatolica.com/?t=opinion&cod=37202
(15) Daniel Callahan en “Poner límites, los fines de la Medicina en una sociedad que envejece”. Citado en: https://www.infocatolica.com/?t=opinion&cod=37202
(16) https://www.latercera.com/nacional/noticia/mesa-social-alista-protocolo-para-la-ultimacama/MB5IY6B5JFCNTD7ERL7K54D5ZY/
(17) https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2000000100004
(18) https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2000000100004 
(19) https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/coronavirus-el-retorno-del-dilema-de-de-quien-vive-yquien-muere/C6QIKP5MWND33MRJFNVTYCRXDE/
(20) https://www.cnnchile.com/coronavirus/carta-56-alcaldes-cuarentena-nacional_20200320/
(21) https://araucaniadiario.cl/download/multimedia.archivo.8e5fbc78fea2ffa1.43495243554c4152204ec2b0 2032352030312d30342d323032302e706466.pdf
(22) https://araucaniadiario.cl/contenido/4825/director-del-hospital-regional-de-temuco-desautorizainstruccion-de-discriminar- 
(23) https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-09502014000200003#nb37
(24) http://www.unavarra.es/quphs/proyectos
(25) http://www.unavarra.es/quphs/proyectos

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