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En fallo unánime.

CS ordena a isapre cubrir procedimiento de enfermedad catastrófica.

El máximo Tribunal ordenó a la prestadora de salud cubrir procedimiento denominado Gamma Knife, recomendado por el médico tratante de la afiliada recurrente.

10 de diciembre de 2018

En fallo unánime, la Corte Suprema ordenó a Vida Tres S.A., otorgar cobertura adicional de enfermedades Catastrófica (CAEC) a intervención de radiocirugía cerebral, patología que no registra código de arancel regulatorio.
La sentencia sostiene que de los propios antecedentes se ha podido establecer que el facultativo que atendió directamente a la recurrente estimó como una opción médica pertinente y necesaria para enfrentar su situación de salud, atendidos los riesgos que involucraba realizarle una cirugía convencional, tratar el melanoma que afecta a la recurrente mediante el procedimiento de radiocirugía denominado Gamma Knife.
La resolución agrega que como recientemente lo ha dicho esta Corte (SCS de 22 de octubre de 2018 en causa rol Nº 8.367-2018), el factor de la indicación médica como el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad implica que determinado procedimiento para afrontar la patología en estudio es el medio apto e idóneo para solucionarlo, y si bien dicho tratamiento puede no encontrarse en el arancel del Fondo Nacional de Salud ni en el de la Isapre recurrida, aquel procedimiento médico, en el caso concreto, no es un modo experimental que carezca de sustento técnico.
A continuación, el fallo dice que es es dable entender que el actuar de la institución previsional debe adaptarse a la recomendación médica y técnica prioritaria, cuya finalidad última es la recuperación de la salud de la afiliada. Razonar de otra forma importaría tolerar una especial manifestación de pasividad en el quehacer administrativo, por medio de la cual resultarían excluidos determinados medios comprobadamente aptos para mantener o recuperar la salud de las personas, cuestión que en materia sanitaria nuestro ordenamiento jurídico no tolera.
Añade que en este contexto, cabe tener presente que el derecho a la protección de la salud posee una naturaleza integral, y tiene un natural correlato con el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de las personas. De ello se desprende que, en atención a la naturaleza jurídica de los bienes involucrados, la interpretación relativa a las normas que se refieren a esas garantías constitucionales debe ser realizada dando preferencia al beneficio de sus titulares, especialmente cuando su salud se encuentra en riesgo.
Luego, afirma que por lo mismo, las interpretaciones deben ser razonables, es decir, buscando preferir aquella solución que guarde armonía entre los hechos jurídicos involucrados y los derechos subjetivos afectados. Así las cosas, la negativa de la Isapre recurrida a proporcionar a la actora la cobertura CAEC por ella activada y que fue solicitada para el tratamiento denominado "Gamma Knife" dispuesto por su médico tratante y ejecutada en su red cerrada de prestadores, argumentando la inexistencia de un código, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales previstas en el artículo 19, N° 2 y 24, de la Carta Fundamental, razón por la cual se impone el acogimiento de la acción promovida en cuanto a la solicitud de cobertura del referido procedimiento médico.
Por tanto, concluye que se revoca la sentencia apelada de cuatro de septiembre de dos mil dieciocho, y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección deducido en estos autos en contra de Isapre Vida Tres S.A., la que en consecuencia deberá otorgar la cobertura CAEC activada, por el monto que corresponda, al tratamiento de radiocirugía denominado "Gamma Knife" dispuesto en favor de la recurrente.

 

Vea textos íntegros de las sentencias de la  Corte Suprema y Corte de Santiago

 

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