En fallo dividido, la Corte de Apelaciones de Santiago acogió el recurso de protección presentado en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., por el alza de planes de salud por incorporación de hijo recién nacido.
La sentencia sostiene que el hecho de haber suscrito los afiliados el formulario único de notificación no les impide la acción intentada, pues como se ha dicho, el contrato de salud no es un contrato de seguro más, sino uno dirigido por la ley en materias que la Constitución ha elevado al status de garantías fundamentales, siendo claro que sin esta aceptación, el hijo que está por nacer o recién nacido, no tendría cobertura en su respectivo plan.
La resolución agrega que por otra parte, cabe consignar que no obstante la derogación mencionada, permanece vigente la norma según la cual las Isapres son libres para determinar los factores de cada tabla que empleen, sin que puedan variar para los beneficiarios, mientras se encuentren adscritos a un determinado plan de salud y sin que pueda alterarse la tabla para quienes se incorporan a él.
A continuación, el fallo señala que el artículo 170, letra m), del Decreto con Fuerza de Ley N°1, de Salud, dispone que el precio final que se pague a la institución de salud previsional por el plan contratado, excluidos los beneficios adicionales, se obtiene multiplicando el respectivo precio base por el factor que corresponda al afiliado o beneficiario de acuerdo a la respectiva tabla de factores. Sin embargo, aunque las tablas de riesgo no estén derogadas, no pueden ser aplicadas por las Isapres, porque no existe el procedimiento para ello, ya que quedaron derogadas las normas que se referían al marco de aplicación, desde luego, la del primer tramo comienza desde el nacimiento y se extiende hasta menos de dos años y aquella en que la Superintendencia deberá fijar, cada 10 años, la relación máxima entre el factor más bajo y el más alto de cada tabla, diferenciada por sexo, como sería el presente caso.
Además dice que esta solución no puede ser sólo para el afiliado y los beneficiarios que ya estaban incorporados al contrato de salud, ya que como señaló el Tribunal Constitucional, el precio final del plan de salud se determina multiplicando el precio base por el respectivo factor de edad que corresponda al afiliado o a alguno de los beneficiarios, de acuerdo a la respectiva tabla de factores. Teniendo en cuenta que el plan de salud es elaborado por la Isapre, la estructura de la tabla de factores se define por la Superintendencia a través de instrucciones generales y los factores de cada tabla son libremente determinados por la Isapre, es dable concluir que no se han fijado directamente por la ley las condiciones que manda la Constitución y, en tal escenario, el papel del afiliado, que es el actor principal del derecho de protección a la salud, prácticamente desaparece, pues queda reducido, como ya se dijo, a aceptar o a rechazar lo que la entidad previsional le ofrece, porque es evidente que no se puede recurrir a las pautas derogadas conforme a las cuales, la Superintendencia debía fijar la estructura de las tablas de factores y las instituciones previsionales de salud son libres para determinar los factores de cada tabla que empleen.
Por último, indica que de acuerdo con todo lo anterior, se concluye que el actuar de la Isapre recurrida es ilegal, toda vez que la facultad contractual y legal que aplica en el documento "FUN" , quedó sin sustento en la propia ley en mérito de la derogación declarada, por contravenir el derecho público chileno, adolece también de objeto ilícito, según lo ha declarado la Excma. Corte Suprema, y arbitrario, atento que no resulta razonable insistir en normas que han perdido eficacia en virtud del pronunciamiento del Tribunal Constitucional.
Decisión adoptada con el voto en contra del ministro Madrid, quien señala que habiéndose concluido que la actuación de la recurrida se ajusta a la ley, lo cierto es que la eventual arbitrariedad que pueda apreciarse en el hecho de haberse multiplicado el precio base del plan de salud por el denominado “factor de riesgo” , no es un reproche que sea susceptible de ser dirigido a la Isapre, sino, en estricto rigor, a la ley que permite proceder de este modo. En el escenario descrito, esta Corte y esta acción no resultan ser el órgano ni el procedimiento idóneos, de acuerdo a la normativa constitucional que regula la materia, para obtener una declaración como la que se pretende por la recurrente. Si la ley permite proceder de un modo determinado y al hacerlo se considera se lesiona arbitrariamente un derecho fundamental reconocido y protegido por la Constitución, el problema se circunscribe, en último término, a una eventual inconstitucionalidad de esa ley, mas no a un defecto de la institución o persona que se limita a darle estricta aplicación. Sin perjuicio de lo anterior, que no tiene en lo absoluto el ánimo de soslayar un pronunciamiento sobre el verdadero problema que subyace en el conflicto planteado, se dirá, a mayor abundamiento y no obstante lo que  pueda decidirse en otra sede si, en definitiva, se le plantea el asunto, que el plan de salud supone determinadas coberturas dependiendo de las prestaciones de que se trate y que son las mismas para todos quienes lo contraten, de manera tal que, en tanto quien desee adscribir a ese plan se encuentre en una situación diversa a otro beneficiario del mismo, no aparece contrario a la razón o sin sustento que se le cobre un precio distinto.

Vea texto íntegro de la sentencia rol 84.563-2018

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