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¿Cómo funciona el plan de salud GES (ex AUGE), qué enfermedades cubre y cuáles son sus beneficios?

Con respecto a si debo solicitar incorporar en GES mi plan de salud, la BCN aclara que no. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las enfermedades garantizadas a la fecha y las que se vayan incorporando a futuro.

9 de octubre de 2019

En una reciente publicación de la Biblioteca del Congreso Nacional se da a conocer información sobre el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) -antes plan AUGE-, que tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, más tarde aumentó a 69. En julio de 2013 se aumentó a 80 y en octubre de 2019, a 85.

Garantías que otorga este plan de salud:

– Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.

– Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.

– Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

– Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

Con respecto a si debo solicitar incorporar en GES mi plan de salud, la BCN aclara que no. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las enfermedades garantizadas a la fecha y las que se vayan incorporando a futuro.

Las enfermedades cubiertas por GES son:
 

Insuficiencia crónica renal Terminal

Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años

Cáncer cervicouterino

Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos

Infarto agudo al miocardio

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus tipo II

Cáncer de mama en personas de 15 años y más

Disrafias espinales

Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años

Tratamiento quirúrgico de cataratas

Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Fisura labiopalatina

Cáncer en menores de 15 años

Esquizofrenia

Cáncer de testículos en personas de 15 años y más

Linfomas en personas de 15 años y más

Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más

Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más

Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años

Salud oral integral para niños de 6 años

Prematurez

Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso

Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años

Cáncer gástrico

Cáncer de próstata en personas de 15 años y más

Vicios de refracción en personas de 65 años y más

Estrabismo en menores de 9 años

Retinopatía diabética

Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático

Hemofilia

Depresión en personas de 15 años y más

Ayudas técnicas para personas de 65 años y más

Ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas

Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más

Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Asma bronquial y severa en menores de 15 años

Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales

Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más

Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar

Leucemia en personas de 15 años y más

Urgencia odontológica ambulatoria

Salud oral integral del adulto de 60 años

Politraumatizado grave

Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave

Trauma ocular grave

Fibrosis quística

Artritis reumatoide

Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años

Analgesia del parto

Gran quemado

Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.

Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010:

Retinopatía del prematuro

Displasia pulmonar del prematuro

Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más

Asma bronquial en personas de 15 años y más

Enfermedad de Parkinson

Artritis idiopática juvenil

Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal

Displasia laxante de caderas

Salud oral integral de la embarazada

Esclerosis múltiple remitente recurrente

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis crónica por virus hepatitis C.

Enfermedades consideradas a partir del 1 de julio de 2013

Cáncer colorectal en personas mayores de 15 años.

Cáncer de ovario epitelial

Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más.

Osteosarcoma en personas de 15 años y más.

Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica en personas de 15 años y más.

Trastorno bipolar en personas de 15 años y más.

Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.

Tratamiento de hipoacusia moderada, severa y profunda en personas menores de 4 años

Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años.

Lupus Eritematoso Sistémico.

Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más.

Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori

Enfermedades consideradas a partir del 1 de octubre de 2019

Cáncer de pulmón en personas de 15 años y más

Cáncer de tiroides diferenciado y medular en personas de 15 años y más

Cáncer renal en personas de 15 años y más

Mieloma múltiple en personas de 15 años y más

Enfermedad de Alzheimer y otras demencias

Otras enfermedades y detalles sobre las mismas encontrará en:
– Fonasa
– Ministerio de Salud

A continuación, la BCN explica cómo hago efectiva las garantías del GES.
Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.
Además, indica que no puedo elegir en qué centro atenderme. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.
Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.
En cuanto a los costos de una enfermedad GES, la BCN detalla que:
– En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.
– Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.
Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante.
Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.
Luego, la BCN expone qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES. En general, las personas tienen derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. Hay excepciones que están establecidas en el decreto que apruebas las garantías. Es el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia, en que se exige que al paciente se le hayan manifestado los síntomas de la enfermedad por primera vez a partir de 1 de julio de 2005 o de la fisura labiopalatina en que se consideran los casos en que el paciente sea nacido después del 1° de julio 2005.
Enseguida, el texto señala que si la enfermedad no está contemplada en el GES tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.
En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.
Además, existen otros beneficios que incluye el plan GES. Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.
Respecto a qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías, la BCN explica que cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.
Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES.

 

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