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Recurso de protección acogido.

Corte Suprema le ordenó a compañía de seguros otorgar cobertura a internaciones hospitalarias por un cuadro de pancreatitis aguda biliar con cargo a la póliza de seguro de salud pactada.

El máximo tribunal estableció el actuar arbitrario e ilegal de la aseguradora al denegar la cobertura por no haber declarado la contraparte la patología como preexistencia.

16 de mayo de 2022

La Corte Suprema acogió el recurso de protección presentado por una paciente en contra de la compañía Seguros CLC S.A., y le ordenó otorgar cobertura a internaciones hospitalarias por un cuadro de pancreatitis aguda biliar con cargo a la póliza de seguro de salud pactada.

El fallo señala que no existiendo un diagnóstico médico anterior, respecto de la patología en comento, no es posible determinar que era exigible a la asegurada proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone, de manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como argumento para negarse a bonificar los gastos que irrogó a la recurrente la operación por la pancreatitis aguda biliar que la aquejaba y que le fue practicada y tratado en la Clínica Las Condes, así como posteriormente, una segunda intervención por obstrucción intestinal probablemente secundaria a fenómeno adherencial.

La resolución agrega que, aunque la recurrida haya sostenido en base al informe de la comisión médica, que la pancreatitis biliar aguda que padece la actora es secundaria a la circunstancia de haber padecido Covid-19, ello carece de fundamento científico, y pese a su afirmación, asimismo lo reconoce en su informe, puesto que no existe evidencia científica de que la pancreatitis aguda, cualquiera sea su nivel de gravedad o severidad, sea secundaria al Covid-19, por lo que resulta arbitrario negar la cobertura en base a un mero supuesto o conjetura, y por tal, carente de seriedad. En dicho escenario, resulta irrelevante que la asegurada no haya indicado a la ejecutiva lo atingente al diagnóstico por Covid-19, si es un hecho no controvertido en la Litis, que el diagnóstico de la enfermedad ‘pancreatitis biliar aguda’, por la cual demandó la cobertura es posterior a la vigencia de la póliza.

Para la Tercera Sala, la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional de la recurrente contemplada en el artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud de la asegurada, así como también la del artículo 19 N°24 de la Carta Fundamental al negarse a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual corresponde que se acoja el recurso deducido en los términos que se indicará en lo resolutivo del fallo.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada, dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, y en su lugar se acoge el recurso de protección respecto de seguros CLC S.A., disponiéndose que la recurrida debe otorgar la cobertura pactada a los siniestros N° 202048889 y al segundo episodio que tuvo lugar desde el 19 de noviembre de 2020, código de hospitalización N°02006522, con cargo a la póliza de seguro de salud 202002452 la que se mantiene vigente.

Vea sentencia Corte Suprema Rol Nº88.861-2021 y Corte de Santiago Rol Nº1907-2021.

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