Noticias

En fallo unánime.

Corte Suprema ordena otorgar cobertura de seguro médico a paciente con tumor cerebral

El máximo Tribunal estableció el actuar arbitrario de la recurrida al denegar la cobertura argumentando la preexistencia de la patología.

11 de marzo de 2020

En fallo unánime, la Corte Suprema acogió el recurso de protección deducido y ordenó a la Sociedades Alemana Seguros S.A. otorgar la cobertura pactada en el contrato suscrito de los gastos relacionados con diagnóstico de craneofaringioma de la recurrente.

La sentencia sostiene que, a estos efectos, es menester traer a colación lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que señala que ‘Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor’.

La resolución agrega que de ello se desprende que la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta aparece directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato.

A continuación, el máximo Tribunal indica que el examen de la sucesión de los hechos y actos jurídicos descritos en el motivo anterior, la declaración de salud suscrita por la recurrente fue realizada el día 11 de julio de 2018, época en la que si bien ya tenía prescrito una serie de exámenes el resultado de éstos los desconocía, es así como la confirmación diagnóstica del craneofaringioma, a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad, esto es el 20 de octubre de 2018.

Luego, afirma que siendo ello así, no se cumple el requisito de la preexistencia previsto en el citado artículo 591 del Código de Comercio, pues a la fecha de la declaración de salud no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de la enfermedad.

Añade que por tal razón no es posible determinar que al momento de realizar su declaración fuera exigible a la asegurada proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud recibidas por ésta en relación al tumor que la aquejaba.

Concluye que la conducta de la compañía recurrida afectó la garantía esencial consagrada en el artículo 19 N° 24, de la Constitución Política de la República, al haberse negado a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual se impone el acogimiento del arbitrio interpuesto en los términos que se indicará en lo resolutivo.

Decisión adoptada con los votos en contra de los ministros Sandoval y Prado, quienes estuvieron por confirmar íntegramente la sentencia en alzada y rechazar la presente acción cautelar, teniendo únicamente presente que la contienda planteada en autos, relacionada con la interpretación y aplicación de cláusulas contractuales, debe resolverse, conforme lo estipulado en el artículo 18 de las condiciones del “Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo” de la póliza suscrita por las partes, esto es por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho; de lo que se sigue que el asunto en la especie no corresponde a una materia que deba ser dilucidada por la vía del recurso de protección, en tanto éste no constituye una instancia de declaración de derechos, sino que de protección de aquellos que, siendo preexistentes e indubitados, se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y, por ende, en situación de ser amparados de un modo urgente, presupuestos que en la especie no se configuran.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol 20462-2019 y de la Corte de Apelaciones Rol 34012 – 2019

 

RELACIONADOS

CS confirmó sentencia que acogió protección contra compañía de seguros por negativa de pago de reembolsos médicos…

Comisión de Deporte de la Cámara de Diputados analiza seguro médico para atender lesiones de deportistas…

Te recomendamos leer:

Agregue su comentario

Agregue su Comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *