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En fallo unánime.

Corte Suprema acoge protección por modificación unilateral de plan de salud grupal de un afiliado

El máximo Tribunal estableció el actuar arbitrario, ilegal e injustificado de la recurrida al proceder unilateralmente a cambiar el plan.

1 de julio de 2020

La Corte Suprema acogió recurso de protección y ordenó a la Isapre Nueva Masvida S.A. iniciar proceso de negociación de modificación de plan de salud grupal de un afiliado.

La sentencia indica que la comunicación de fecha 31 de julio de 2019 remitida al recurrente y con la cual la recurrida pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud de éste no satisface la exigencia de razonabilidad referida en el motivo anterior. En efecto, ésta se circunscribe a afirmar en primer término que el número de cotizantes adscritos actualmente al plan están por debajo del número mínimo establecido en las condiciones de vigencia para luego afirmar, bajo la figura de una fórmula genérica, que el costo por prestaciones curativas excede a los ingresos percibidos y pagados por los afiliados, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede pretenderse ajustar el precio con los únicos antecedentes que se invocan por quien está obligado a brindar por contrato -que reviste características de orden público y jerarquía constitucional-, las prestaciones de un bien como la salud.

La resolución agrega que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra, se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan.

Por lo expuesto –continúa–, la facultad de la Isapre con el propósito de procurar alcanzar la condición de mantención de que se trata, debe entenderse determinada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable tanto del número de afiliados al plan como del valor económico de los factores que componen el cálculo del costo técnico, en razón de una alteración sustancial de aquellos. Con todo, en su análisis la recurrida se limita a sostener que el resultado que obtiene de la suma de las bonificaciones y subsidios por incapacidad laboral en relación al monto que percibe por concepto de cotizaciones, importa un costo técnico para la Isapre que excede con creces el porcentaje que permite la vigencia o mantención de los beneficios del plan grupal; desde que el máximo a alcanzar corresponde a un 90%, según ha sido convenido, en tanto que el porcentaje actual supera con creces dicha cifra.

Para la Corte Suprema, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen el ajuste de precio del plan grupal al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello. Que dicho lo anterior, no fue acreditado por la Isapre el cumplimiento de la normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 del Compendio referido antes transcrito, toda vez que no probó el cese de las condiciones de vigencia a efectos de modificar el contrato respectivo.

Luego, afirma la resolución que, siendo así, es claro que la recurrida no acompañó a la causa antecedente alguno de que se haya producido efectivamente el cese de las condiciones de vigencia, como tampoco de haber efectuado una negociación con los cotizantes de los planes grupales en forma previa a la modificación unilateral de sus contratos de salud, lo cual vulnera la igualdad ante la ley, esto es el sometimiento de las personas a un estatuto jurídico distinto al que la normativa legal le impone a las instituciones de salud cuyo cumplimiento extraña esta Corte, y también la garantía del artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental al privar al afiliado de los beneficios de su plan de salud, razones por las que procede acoger el recurso incoado en estos autos.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de fecha veintisiete de abril de dos mil veinte y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección deducido, sólo en cuanto se dispone la suspensión de los efectos del acto recurrido hasta que se realicen las negociaciones de buena fe entre las partes, tras las cuales la recurrida procederá en forma consistente con los resultados de las mismas.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol 50455-2020 y de la Corte de Apelaciones Rol 14764 – 2019

 

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