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Cobertura seguro médico.

Corte de Apelaciones de Santiago acogió recurso de protección y ordenó a compañía seguros otorgar cobertura a intervención quirúrgica para tratar cáncer de próstata de asegurado.

El Tribunal de alzada estableció el actuar arbitrario de la aseguradora al negar la cobertura contratada.

6 de octubre de 2020

En fallo unánime, la Corte de Apelaciones de Santiago acogió recurso de protección y ordenó a la compañía Seguros CLC S.A., filial de la empresa Clínica Las Condes S.A., otorgar cobertura a intervención quirúrgica para tratar cáncer de próstata de asegurado.

La sentencia indica que como antes se reseñó, en el mismo contrato de seguro, en su parte Condiciones Generales, en su artículo 4° N° 12, sobre definiciones, dice que se entiende a efectos de esta póliza, por enfermedades, dolencias, o situación de salud preexistentes, señalándolas como aquellas diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro, anunciando en su artículo 5° que éstas se excluirán del pago de la cobertura.

La resolución agrega que, de lo que se sigue, que la situación de preexistencia de una enfermedad, para quedar fuera del rango de cobertura de la póliza, requiere de un diagnóstico, o haber sido conocida por el asegurado antes de la contratación del seguro, lo que en este caso, no ha ocurrido, toda vez, que de los antecedentes que se han acompañado, ninguno de ellos da cuenta de un diagnóstico médico anterior a la contratación del seguro, así como tampoco, éstos logran permitir dar por sentado un conocimiento del asegurado que le fuera exigible al tiempo de la Declaración Personal de Salud -28/3/2018-, a fin de dejar constancia del resultado del estudio de la próstata en la resonancia magnética, el que solo obtuvo el 1° de abril de 2018 -con un resultado negativo para Ca-, y que si bien tres días antes, en la consulta urológica, había sido conocido un nivel prostático de 4,3 ng/ml, aquello no se encontraba dentro de una esfera que fuera motivo de observación especial por el médico tratante, sino un estado propio de la edad, que como todo varón debe controlar, y por ello para un mejor resguardo, se realizó el examen radiológico en cuestión, el que no arrojó presencia de malignidad antes de la contratación del seguro, como así expresamente, lo declara la Compañía recurrida, de lo que aparece como razonable que el asegurado no hubiera hecho una manifestación asertiva de todo aquello en la declaración de salud, por tratarse como se ha dicho, de controles de condiciones y rangos de niveles propios de la edad, lo que no implica un cabal conocimiento de un diagnóstico preciso cronológicamente anterior a la declaración, como aduce la Aseguradora.

Así –prosigue–, se advierte de las cláusulas de las condiciones generales de la póliza, la exigencia de la existencia de un diagnóstico que compruebe u otorgue un nivel de certeza de conocimiento del asegurado, respecto de la enfermedad o condición preterida en la Declaración Personal de Salud, cronológicamente anterior a ésta, lo que como se ha venido diciendo, no aparece justificada a la luz de los antecedentes que se han considerado, sino, que los facultativos tratantes solo vinieron a realizar el diagnóstico a partir del resultado de un control de antígeno prostático que se verificó el 17 de mayo de 2019 -más de un año después de la declaración y de la contratación del seguro-, lo que provocó la decisión de la resolución quirúrgica, que se verificó el 19 de mayo de 2019, dejándose constancia de la biopsia que arrojó el resultado de Ca de próstata.

Para el Tribunal de alzada, de acuerdo a lo que se ha venido razonando, y no existiendo un diagnóstico médico fidedigno anterior respecto del padecimiento del recurrente que lo estableciera con certeza, no resulta posible determinar que le era exigible a éste proporcionar una información de la que no estaba en conocimiento, lo que no puede servir de fundamento a la recurrida para negarse a otorgar la cobertura por los gastos incurridos en la hospitalización y cirugía practicada al asegurado, denunciada como siniestro, vulnerando con dicho rechazo, la garantía constitucional contemplada en el numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, puesto que se afecta su patrimonio al no poder acceder a la cobertura convenida en un contrato de salud regulado en la ley, lo que conducirá a acoger el presente arbitrio, como se dirá en lo resolutivo.

Por tanto, se resuelve que se acoge el recurso de protección interpuesto en contra de Seguros CLC S.A., aseguradora que deberá otorgar la cobertura pactada en la póliza relativa a hospitalización por resolución quirúrgica de prostatectomía radical robótica, diagnóstico Ca de próstata, realizada al asegurado por el monto adeudado, en los términos convenidos.

 

Vea texto íntegro de la sentencia Rol N° 27381-2020

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