En fallos unánimes, la Tercera Sala de la Corte Suprema rechazó más de 500 recursos de protección presentados por cotizantes de distintas Isapres en contra de decisiones que decretaron alza del precio del plan de salud por concepto de garantías explícitas en salud (GES), ante el ingreso de 11 nuevas patologías.
En sus sentencias, arguye el máximo Tribunal que el procedimiento para la determinación de los problemas de salud que se incorporarán a cada nuevo régimen GES se encuentra regulado en los artículos 11 y siguientes de la citada Ley N° 19.966. Se inicia con la fijación por parte del Ministerio de Hacienda del marco de los recursos disponibles para su financiamiento en Fonasa y el valor de la Prima Universal expresado en unidades de fomento, debiendo el Ministerio de Salud ajustarse a dicho valor en la determinación de las garantías explícitas. Así, el artículo 12 de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no pueden generar un costo individual promedio estimado para los beneficiarios de Fonasa e Isapres «significativamente diferente» de la Prima Universal. En esta ocasión, el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,77 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema.
Luego, agrega la sentencia, el artículo 13 señala los parámetros que debe tener presente el Ministerio de Salud para determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones sanitarias, indicando que «considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o calidad de vida, y cuando sea posible, su relación costo efectividad.
Finalizados dichos análisis se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones, las que se sujetarán a las garantías explícitas, cuya propuesta se somete a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario mediante un estudio dirigido y coordinado por el Ministerio de Salud. Este estudio, que debe licitarse internacionalmente, fue desarrollado para el actual régimen GES por la consultora Bitrán y Asociados Ltda. y su título es «Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas».
Dicho estudio, expone el fallo, cuya finalidad es la de entregar a la autoridad una estimación o cálculo del costo que supone por beneficiario la incorporación al sistema GES de nuevos problemas de salud y sus prestaciones asociadas, estimó un costo esperado por beneficiario para un período de tres años de 3,71 unidades de fomento anuales para Fonasa (inferior a la Prima Universal fijada por el Ministerio de Hacienda) y de 3,78 para las Isapres.
Así las cosas, las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar, en las condiciones antes reseñadas, diferentes precios para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, entre otras razones por las particularidades de sus carteras de clientes que difieren unas de otras, lo que se traduce en una demanda real de esta cobertura por parte de los afiliados también diversa y porque en la atención de esas patologías cada Isapre utiliza su propia red de prestadores, quienes pueden cobrar precios distintos.
De otra parte, en torno a las diferencias con alzas unilaterales, se expresa que, ante las características del sistema de Garantías Explícitas en Salud, cuyo marco regulatorio ha sido claramente definido por el legislador, la respuesta jurisdiccional no puede ser la misma. En efecto, los aumentos unilaterales del valor de los planes de salud no suponen nuevas o mejores prestaciones, no se fijan tomando como referencia valores públicos y pueden ser diferenciados entre los distintos planes.
De ese modo, concluye en esencia el máximo Tribunal que, siendo la determinación del precio GES un proceso altamente técnico y monitoreado, al afiliado le corresponde, por una parte, exigir que el valor fijado por su Isapre se haya ceñido a los parámetros establecidos por la autoridad y esté basado en un aumento de cobertura, no apartándose significativamente de los cálculos efectuados por esta última; y, por otra, accesibilidad a la información fundante del decreto supremo que incorporó las nuevas patologías y mejoras de las anteriores. Acorde a lo expuesto en los considerandos que anteceden, ambos requerimientos han sido satisfechos. Que, en consecuencia, al no concurrir los supuestos de ilegalidad ni arbitrariedad en el acto denunciado, no han podido vulnerarse las garantías constitucionales alegadas, todo lo cual conduce a que la acción cautelar intentada deba ser desestimada.
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