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Stent coronario fue considerado una prótesis.

CS acogió protección interpuesto por afiliado a Isapre contra Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que excluyó cobertura.

Asignación a la Autoridad Administrativa de una supuesta función jurisdiccional, cuando no goza de la imparcialidad ni de la independencia necesarias que garanticen una verdadera resolución del conflicto, lleva a que no pueda ser calificado de juez.

3 de noviembre de 2017

La Corte Suprema acogió el recurso de protección interpuesto por un afiliado a Isapre Vida Tres en contra del  Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que actuando como árbitro arbitrador excluyó toda cobertura al empleo de un stent coronario utilizado en la angioplastia a que fue sometido, que fue considerado una prótesis, cuando en realidad constituye un insumo, y ordenó recalcular la cuenta médica reclamada.
La sentencia de la Corte exhibe singular interés, puesto que se pronuncia sobre la alegación que efectúa la autoridad administrativa recurrida en el sentido de haber sido decidida la petición hecha por el actor mediante una sentencia pronunciada actuando como juez árbitro arbitrador y, por tanto, como un tribunal especial establecido por la ley, específicamente en el artículo 117 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, estando en consecuencia debidamente amparados sus derechos.
En este sentido el fallo razona que la sola calificación que efectúa la ley predicando del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales su calidad de juez árbitro arbitrador, no lo constituye de inmediato en un tribunal especial, abstrayéndolo de su calidad de autoridad administrativa, pasando a ser incluido en el sistema judicial. Puntualiza la Corte que un funcionario que ejecuta parte de la potestad administrativa sin estar sujeto a los principios de imparcialidad e independencia, carece de las cualidades esenciales de un tribunal, aun cuando la ley lo nomine como tal, puesto que desconoce la necesaria observancia de elementos fundamentales que configuran la actividad jurisdiccional común, de modo que no puede confundirse entre la actividad administrativa que ejecuta y la jurisdiccional que se le asigna, al tratarse de un órgano que no concentra los elementos mínimos de ésta.
Añade el fallo, que desde una perspectiva general, los elementos que conforman a todo tribunal se expresan primariamente en el contexto de una potestad pública decisoria delegada a un órgano del Estado, que en los sistemas modernos se ha asentado en los tribunales, así lo hace la Constitución y el COT, que identifican al órgano jurisdiccional en el tribunal o juez, sujetos a principios, requisitos y características esenciales que los distinguen de otros poderes del Estado, producto del resultado y evolución histórica de la división de poderes. De ésta forma, lo que caracteriza y es la razón de ser de la jurisdicción es, precisamente, la intervención de un tercero que impone frente a las partes una solución al conflicto planteado y dada su condición de imparcial, debe ser ajeno al litigio. Además considera que la imparcialidad es uno de los atributos esenciales de la justicia que se manifiesta en la distancia absoluta de los intereses que concretamente persiguen los sujetos que operan dentro del proceso, garantía que además se controla mediante la supervigilancia que ejercen sobre estos los tribunales superiores de justicia, función desempeñada de forma exclusiva por los tribunales establecidos por la ley, según dispone el propio artículo 76 de la Constitución, por cuanto se les reserva el ejercicio de la jurisdicción marginando de ésta forma a otros órganos del Estado.
En el contexto referido, prosigue el fallo, la asignación a la Autoridad Administrativa de una supuesta función jurisdiccional, que no goza de la imparcialidad ni de la independencia necesarias que garanticen una verdadera resolución del conflicto, adoleciendo en ciertos casos de contradicción de pretensiones, lleva a que no puede ser calificado de juez. Así, por ejemplo, en materia tributaria ese funcionario gira y ejecuta tributos, conoce y resuelve las defensas deducidas por los contribuyentes; es decir, se trata de un órgano que tiene atribuido ejecutar funciones públicas por medio del procedimiento administrativo y, a su vez, presenta intereses en la disposición de pretensiones del proceso que debe resolver, por lo que no puede considerarse que constituya un tribunal ni menos que ejerza jurisdicción, configurando, antes bien, un sujeto con la aptitud necesaria para solucionar un conflicto mediante una nominal función jurisdiccional, que excluye a las partes del litigio para ejercer tal función, advirtiéndose un interés y parcialidad propia de los órganos administrativos manifestada en el conocimiento de la reclamación jerárquica, sin olvidar que, la autoridad administrativa, aun cumpliendo funciones jurisdiccionales otorgada por el legislador, sigue estando funcionalmente destinada, al menos, a satisfacer el fin de interés general perseguido por el Estado.
En síntesis, la sentencia concluye que un tribunal funcionalmente dependiente de un órgano administrativo, no puede ser considerado propiamente un tribunal de aquellos a que se refiere el artículo 76 de la Constitución, en quienes se radica la resolución de las controversias y la protección de garantías
Despejado lo anterior, la Corte analiza la pertinencia relativa a la cobertura del stent, rechazada por haber sido estimada como una prótesis y por tanto fuera de la cobertura del plan de la Isapre. Citando las dos primeras acepciones otorgadas por la Real Academia Española de la Lengua, al vocablo prótesis, concluye que es cualquier aparato o dispositivo que repare artificialmente todo o una parte de un órgano, es decir, que esté destinado a reemplazar algún miembro, órgano o parte del cuerpo.
Enseguida señala que no se controvierte la función que cumple el stent, en cuanto a ser usado frecuentemente para mantener los vasos sanguíneos abiertos luego de una angioplastia, y concluye que el stent aplicado al recurrente en su operación constituye un insumo, debido a que no tuvo la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano, por lo que debe procederse a la reliquidación de la cuenta médica reclamada a la Isapre, debiéndose considerar el stent como insumo y no como prótesis, y como al no resolverlo así se afectó ilegítimamente la garantía del N°24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, en cuanto se ordenó al recurrente pagar un monto superior al que le correspondía por su plan de salud, la acción constitucional debe ser acogida.
La decisión fue acordada con el voto en contra de la Ministra señora Sandoval y del Abogado Integrante señor Quintanilla, quienes fueron del parecer de confirmar el fallo en alzada teniendo únicamente presente para ello que el asunto objeto de la acción constitucional intentada estuvo sometido al imperio del derecho.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema y de Corte de Santiago.

 

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