La Corte de Apelaciones de Santiago acogió el recurso especial presentado por Isapre Banmédica en contra de una Circular dictada el 26 de enero pasado por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales y de Salud, que impartió nuevas instrucciones sobre cobertura adicional de enfermedades catastróficas en atención domiciliaria, tras establecer que el ente fiscalizador excedió sus atribuciones legales al dictarla al reinterpretar los contratos pactados con los afiliados.
La Corte señala que si bien comparte la finalidad perseguida por la reclamada al dictar la Circular impugnada, tales son obligaciones que debe cumplir el Estado, según lo establece el artículo 19 N°9 de la Constitución.
Enseguida observa que la Circular altera una de las exclusiones de la CAEC mediante la instrucción que en ella se contiene al cambiar las condiciones pactadas en el contrato de salud, en tanto se trata de un beneficio adicional que se otorga por la Isapre a los afiliados con motivo de dicha convención.
La Corte admite que la reclamada cumple funciones como ente fiscalizador y que el DFL N°1 del año 2005 le otorga, entre otras, las facultades de interpretar administrativamente en materias de su competencia las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento; fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y aquellas que emanen de los contratos de salud; velar por que las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores; y dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar una correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento.
Sin perjuicio de ello, tiene presente que en el caso de la Circular impugnada la facultad ejercida ha sido excedida, toda vez que no le está permitido dictar una instrucción que a pretexto de una "nueva interpretación" venga a modificar las condiciones pactadas en el contrato de salud, pues tal es el efecto que se produce pues altera las condiciones allí pactadas en el caso que un afiliado o alguno de los beneficiarios de su Plan de salud, requiera la cobertura CAEC.
Añade la sentencia que la reclamada no ha justificado un cambio en las condiciones que hagan necesario alterar la forma en que la Isapre Banmédica otorga las prestaciones CAEC, sino que solo funda su decisión en un aparente acto discriminatorio y en uso de facultades que exceden sus facultades legales; lo que ha provocado como consecuencia que se ha alterado la fuerza obligatoria del contrato de salud, en tanto se trata el CAEC de un beneficio adicional que otorga la recurrente a sus afiliados en la forma en que se ha estipulado en sus contratos; y, que obviamente, provoca una carga de carácter pecuniario que no se ha tenido en cuenta al tiempo de fijar la condiciones de otorgamiento del referido beneficio.
Al acogerse la reclamación en contra de la Superintendencia de Salud, la Corte dejó sin efecto la Circular IF/282, que impartió nuevas instrucciones a la recurrente en relación al otorgamiento de la cobertura CAEC respecto de la atención y hospitalización domiciliaria de enfermedades crónicas.

Vea texto íntegro de la sentencia.

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