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Con un voto en contra

CS revocó sentencia y ordenó a clínica otorgar cobertura a operación de hijo del recurrente a quien se le negó la cobertura alegando prexistencia.

El máximo Tribunal indicó que, no es posible determinar que era exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía.

18 de junio de 2020

Con un voto en contra, la Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Santiago y en su lugar acogió protección deducida por un particular en contra de la Clínica Alemana de Santiago S.A. frente a la negativa a otorgar cobertura a una operación por una supuesta prexistencia.

En el escrito, se señala haber recurrido de acción de protección en contra de la Clínica Alemana de Santiago S.A., Servicios Clínica Alemana Limitada y Servicios Diagnósticos Clínica Alemana Limitada, por la decisión de negar la cobertura contratada en razón de la intervención quirúrgica a la que fue sometido su hijo, aduciendo que el diagnóstico fue detectado en agosto de 2016, manteniéndose en control y estudio a la fecha de suscripción del contrato, lo que configuraría la exclusión por preexistencias.

El recurrente estimó vulneradas las garantías del artículo 19 numerales 1 y 24.

Las recurridas informaron que, habiéndose configurado la exclusión, no es posible acceder a su solicitud y que la existencia de cláusula compromisoria pactada contractualmente, en su cláusula décimo cuarta, determina que el recurso no puede prosperar.

La Corte de Santiago señaló en su sentencia que, en atención a la naturaleza cautelar de la acción constitucional, se impone a esta una fisonomía especial, de tal suerte que la acción de protección no es un proceso donde -en igualdad de armas- se ventila una controversia entre partes. Aun cuando, a propósito de un recurso de protección, se provoca la más de las veces, intercambio de pareceres e intereses, como objeto de la “Litis”, es la tutela de un derecho subjetivo, la controversia puntual. No se trata entonces, de darle la razón a una parte o a otra, ni menos interpretar las cláusulas de un contrato, como ocurrió en la especie, para determinar si existió o no, una preexistencia que habilitó a uno de los contratantes a no otorgar la cobertura pactada.

El máximo Tribunal revocó la sentencia señalando que, de los antecedentes relatados, es insoslayable concluir que la intervención quirúrgica tuvo como causa la necesidad de corregir una patología denominada “médula anclada”, que fue diagnosticada el 3 de abril de 2019 y que, sin duda, no existía antes de la suscripción del contrato suscrito entre las partes el 1 de abril del año 2017.

El máximo Tribunal indicó que, al no mediar un diagnóstico médico anterior, atinente a la patología en comento, no es posible determinar que era exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a otorgar la cobertura contratada respecto de la cirugía correctiva de médula anclada la que fue sometido el hijo del actor y también afiliado al contrato. Razones por las que se acogió el recurso de protección, disponiéndose que las recurridas deberán otorgar la cobertura contratada a los gastos originados en la cirugía practicada al hijo del recurrente.

La sentencia fue acordada con el voto en contra de la Ministro María Eugenia Sandoval quien estuvo por confirmar el fallo en alzada por sus propios fundamentos.

 

Vea textos íntegros de las sentencias de la Corte Suprema Rol Ingreso N° 44.113-2020 y de la Corte de Santiago Rol Ingreso N° 125.188-2019.

 

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