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"Medicamento indispensable para la sobrevida e integridad física del recurrente".

CS acogió el recurso de protección y ordenó a isapre otorgar cobertura de enfermedad catastrófica total a la adquisición de fármaco oncológico.

El máximo Tribunal estableció que ésta ha incurrido en un acto arbitrario que amenaza su derecho a la vida, puesto que el actor no se encuentra en condiciones de adquirirlo por su alto costo, de modo que la determinación impugnada en autos no permite el acceso a aquel fármaco imprescindible para el tratamiento de la patología que aquél sufre.

14 de julio de 2021

La Corte Suprema acogió el recurso de protección en contra de isapre Banmédica y le ordenó otorgar cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) a la compra de un medicamento para ser suministrado a paciente con cáncer de páncreas.

La sentencia sostiene que, en la operatoria de homologación del medicamento aludido, obviamente la recomendación médica y técnica debe resultar prioritaria, teniendo presente, asimismo, que para la institución previsional el costo económico y financiero no resultará imprevisto, toda vez que el monto solicitado homologar alcanza sólo a aquellos que el arancel establece por la prestación a la cual se homologa. Razonar de otra forma importaría aceptar la omisión de la Administración, la cual por medio de su pasividad excluiría determinados medios aptos para mantener o recuperar la salud, con mayor razón si éstos ya son empleados con un fin terapéutico.

La resolución agrega que, de lo razonado en los fundamentos que anteceden, ha quedado de manifiesto que con la negativa de la recurrida a proporcionar Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) a un medicamento indispensable para la sobrevida e integridad física del recurrente, sobre la base de consideraciones formales y en las que subyacen, en definitiva, razones de índole económica, ésta ha incurrido en un acto arbitrario que amenaza su derecho a la vida, puesto que el actor no se encuentra en condiciones de adquirirlo por su alto costo, de modo que la determinación impugnada en autos no permite el acceso a aquel fármaco imprescindible para el tratamiento de la patología que aquél sufre.

Para la Sala Constitucional, en este orden de ideas, es preciso señalar que la Ley N° 21.258 que Crea la Ley Nacional del Cáncer, establece dentro de los principios que la inspiran: ‘a) Cooperación: se deberá fomentar la cooperación público privada, intersectorial e interinstitucional’. En tanto su reglamento respectivo señala que: ‘por su incidencia, el cáncer debe ser considerado como un problema de salud pública. Asimismo, por los costos involucrados para abordar dicha enfermedad, es también un importante problema social y económico, con repercusión y costos que afectan a las personas, sus familias y comunidades, así como al sistema de salud y al país en su conjunto. Que, el Ministerio de Salud ha priorizado al cáncer como un problema relevante de salud pública en el país, realizando esfuerzos organizados y sostenidos que abarcan desde la prevención hasta los cuidados paliativos’.

“Sobre la base de los ejes normativos referidos, resulta ineludible para la recurrida, en su calidad de institución de salud previsional privada, alinear su actuar a la política pública descrita y favorecer el acceso de sus afiliados a todas aquellas acciones de salud que les permitan sobrellevar y recuperarse del tipo de patología descrita en estos autos”, añade.

Afirma la resolución que en consecuencia, conforme lo que se viene reflexionando, el medicamento referido debe ser cubierto conforme se indicará en lo resolutivo del presente fallo, debiendo otorgarle una cobertura de un 100% puesto que habiendo sido diagnosticado e iniciado el tratamiento en septiembre de 2018 y tratándose de un paciente que, conforme el informe médico citado, ha recibido diversas prestaciones desde entonces a la fecha de interposición de la presente acción, las que deben ser contabilizadas en el deducible anual, y al no haber acreditado la recurrida que la cobertura aquí requerida sea el primer evento anual respecto del cual corresponde aplicar el deducible del CAEC, sólo es posible concluir que es impropio volver a considerarlo durante la presente anualidad.

“Que, con estos antecedentes, la negativa de la Isapre recurrida para proporcionar al recurrente la cobertura solicitada respecto del medicamento dispuesto por el médico tratante, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales previstas en el artículo 19 n° 2 y 24 de la Carta Política, razón por la cual se impone el acogimiento de la acción promovida, en los términos que se exponen en lo resolutivo del fallo”, ordena.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de trece de abril del año dos mil veintiuno y en su lugar se acoge el recurso de protección disponiéndose que la recurrida deberá dar cobertura del 100% al medicamento Olaparib (Lynparza) sin aplicar el deducible del CAEC respecto de la última anualidad de vigencia de éste seguro, sin perjuicio del cálculo que proceda hacer para posteriores anualidades, considerando el código más afín –para dicho fármaco– contemplado en el arancel Fonasa, y mientras los médicos tratantes del recurrente así lo determinen.

 

Vea texto íntegro de la sentencia Rol Nº28.967-2021

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