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CS confirmó decisión.

Controversia sobre cobertura a hospitalizaciones por cirugía bariátrica y ginecomastia no puede ser resuelta en sede cautelar.

La recurrida alegó que dichos procedimientos y sus consecuencias no estaban cubiertas por la póliza de seguro.

19 de septiembre de 2021

La Corte Suprema confirmó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, que rechazó el recurso de protección deducido por un asegurado en contra de Seguros CLC S.A, por negarse a dar cobertura a las hospitalizaciones que indica, por considerarlas parte de cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos y reparadores; decisión que el actor estimó que vulneratoria de los derechos a la vida e integridad física y psíquica, protección a la salud y propiedad.

Expuso que contrató una póliza individual de seguro para prestaciones médicas derivadas de accidente y enfermedad, que tiene como beneficiario a su hijo, quien el año 2018 fue sometido a una intervención bariátrica, por estar con un riesgo su salud, quien, luego de la operación, siguió con los controles post operatorio en Santiago y en la Clínica Las Condes, sin perjuicio de tener su domicilio en la ciudad de Punta Arenas, cumpliendo con todos los chequeos post operatorios indicados por el médico tratante y parte del staff de Clínica Las Condes.

La recurrida informó que la póliza no cubre cualquier tipo de siniestro y/o riesgo, sino que tiene una cobertura expresa y nominada para cierto tipo de casos o hipótesis, entre las cuales no se encuentra la cirugía bariátrica de base por ser de carácter estético. Agregó que, de ser efectivas las afirmaciones del actor debieron ser señaladas al momento de celebrar el contrato, para así analizar correctamente los riesgos asociados; de modo que al no haber declarado la tan riesgosa situación de salud del paciente –entendiendo que una obesidad mórbida no se padece en un par de meses y que había sido sometido previamente a una ginecomastia– el actor incurrió en un incumplimiento contractual, que determina la misma conclusión.

Seguidamente, sostuvo que los gastos de hospitalizaciones cuya cobertura se pretende, no se enmarcan en la definición de accidente, ni se encuentran en las excepciones establecidas en la póliza.

La Corte de Santiago expuso que el recurso de protección constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, enumerados en el artículo 20 de la Constitución, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio.

En tal sentido, teniendo presente que el actor sustentó su pretensión en la ilegitima denegación de la cobertura que debió otorgar, y la recurrida alegó que dicha decisión se fundó en una causal de exclusión específicamente considerada en las condiciones generales de la póliza, estimó que no se estaba frente a un derecho indubitado que pudiera ser cautelado.

Al efecto, destacó que el propio contrato y el legislador han dispuesto expresamente procedimientos legales de lato conocimiento destinados a esclarecerlos -juicio arbitral ante un árbitro arbitrador, demanda ordinaria ante la justicia civil o reclamación ante la Comisión para el Mercado Financiero-, los que no pueden ser sustituidos por la acción constitucional de protección, puesto que ello conllevaría aceptar su indebida instrumentalización.

En definitiva, rechazó la acción de protección deducido contra la Seguros CLC S.A.; decisión que fue confirmada por la Corte Suprema en alzada.

 

Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol N°56.082-2021 y Corte de Santiago Rol N°96.850-2020.

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