La Corte Suprema Argentina acogió el recurso extraordinario de queja deducido por una empresa de salud privada, eximiéndola de su obligación de realizar prestaciones médicas a un cliente que actuó de mala fe.
El cliente demandó a la compañía por su negativa a proporcionarle una prótesis de cadera y una intervención quirúrgica. Exigió estas prestaciones en razón de una afección preexistente que omitió en la declaración jurada necesaria para obtener la afiliación.
La demanda fue acogida en primera y segunda instancia. Si bien durante el proceso quedó probada la omisión, el ad quem resolvió que “(…) aunque no es un hecho controvertido que al momento de solicitar la afiliación el demandante estaba al tanto de su patología, y que la negó, el marco regulatorio de la medicina prepaga restringe la facultad para negar la afiliación, a la vez que autoriza a cobrar valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios con enfermedades preexistentes”.
Contra esta sentencia adversa, la empresa dedujo recurso de queja en estrados de la Corte Suprema. Fundó su recurso en que “(…) el fallo es arbitrario por autocontradictorio, pues si bien reconoce la legitimidad de la rescisión contractual, impone la obligación de mantener el vínculo, omitiendo lo dispuesto en la normativa atinente que permite rescindir el contrato cuando el afiliado ha falseado la declaración jurada”.
Por razones de brevedad la Corte se remite a las consideraciones expresadas por el Procurador Fiscal, que suscribe íntegramente.
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Agregó que “(…) la norma no exige la realización de evaluación médica previo a la afiliación de cada usuario, sino que pone en cabeza de este último la obligación de informar las dolencias anteriores mediante declaración jurada”.
Observan que lo medular del asunto es determinar “(..) si frente a la falsedad de la declaración jurada de ingreso realizada por el afiliado, la empresa se encuentra habilitada para rescindir el contrato, en los términos del artículo 9 de la ley 26.682, y, consecuentemente, negar la cobertura requerida”.
Agregan que “(…) la inteligencia otorgada por el fallo a los preceptos citados resulta inadmisible. Es que, tanto la obligatoriedad de afiliar al postulante con preexistencias, como la expulsión por falsedad de la declaración jurada que autoriza el artículo 9, coexisten dentro de la norma que rige el caso; con lo cual, aquella interpretación supone sustituir al legislador, optando por una solución diferente a la que éste adoptó y cuya adecuación constitucional no ha sido cuestionada”.
Indican además que “(…) para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración. Esta consecuencia gravosa encuentra plena justificación en las reglas de confianza que la propia norma prevé respecto del tratamiento de las enfermedades preexistentes”.
En definitiva, concluye que “(…) el legislador podría haber replicado el criterio que eligió para la admisión del usuario con preexistencias y, por ende, vedar su exclusión e imponerle una cuota reforzada; pero, sin embargo, no lo hizo. Antes bien, decidió atribuir a la conducta engañosa una específica consecuencia, consistente en la facultad de rescindir la relación contractual, sin que corresponda presumir la falta de previsión del legislador”.
En mérito de lo expuesto, la Corte resolvió acoger el recurso y revocar el fallo recurrido con expresa condena en costas.
Vea sentencia Corte Suprema de Argentina FMP 012572_2016_CS001.