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En fallo unánime.

CS ordena a isapre otorgar total cobertura a estimulador cerebral para tratar distonía generalizada.

El máximo Tribunal estableció el actuar arbitrario de la isapre recurrida al denegar la cobertura del dispositivo para tratar la distonía generaliza secundaria, que afecta a niña de 4 años.

3 de diciembre de 2019

En fallo unánime, la Corte Suprema acogió recurso de protección y ordenó a Consalud S.A. otorgar cobertura total a la instalación de estimulador cerebral profundo, dispositivo que al no estar codificado, debe homologarse al código de marcapasos en el arancel del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).

La sentencia sostiene que en esta línea de razonamiento, el factor de la indicación médica como el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad, implica que determinado procedimiento para afrontar, en este caso la patología denominada distonía generalizada secundaria, es el medio apto e idóneo para solucionarlo. Que si bien dicho dispositivo no se encuentra en el arancel del Fondo Nacional de Salud, dicho instrumento no es un modo experimental que carezca de un sustento técnico.

La resolución agrega que en la operatoria de homologación del procedimiento aludido, obviamente la recomendación médica y técnica debe resultar prioritaria, teniendo presente, asimismo, que para la institución previsional el costo económico y financiero no resultará imprevisto, toda vez que el monto solicitado homologar alcanza sólo a aquellos que el arancel establece por la prestación a la cual se homologa. Razonar de otra forma importaría aceptar la omisión de la Administración, la cual por medio de su pasividad excluiría determinados medios aptos para mantener o recuperar la salud, con mayor razón si estos tienen años o décadas que son empleados con un fin terapéutico.

A continuación, es preciso señalar que no obsta a lo anterior el hecho que la recurrida haya otorgado una cobertura extracontractual, toda vez que al tratarse de una mera liberalidad ha sido ésta quien ha determinado los montos otorgados y no las normas legales dictadas al efecto, lo que de acuerdo a lo que se ha venido razonado resulta improcedente. En consecuencia, conforme lo anterior el dispositivo referido debe ser homologado conforme se indicará en lo resolutivo del presente fallo, debiendo otorgarle una cobertura de un 100% puesto que encontrándose activado el CAEC, tratándose de una paciente que conforme el informe médico citado recibió diversas prestaciones médicas durante el año 2018 las que deben ser contabilizadas en el deducible anual y al no haber acreditado la recurrida que éste sea el primer evento anual respecto del cual corresponde aplicarlo, sólo es posible concluir que es impropio volver a considerarlo durante el referido año calendario.

Luego, afirma la resolución que con estos antecedentes, la negativa de la Isapre recurrida para proporcionar a la niña en favor de quien se recurre la cobertura solicitada del Estimulador Cerebral Profundo (DBS) dispuesto por los médicos tratantes, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales previstas en el artículo 19 n° 2 y 24 de la Carta Política, razón por la cual se impone el acogimiento de la acción promovida en cuanto a la solicitud de cobertura del referido dispositivo, en los términos que se exponen en lo resolutivo del fallo.

Por tanto, concluye que se revoca la sentencia apelada de treinta de abril del año en curso, y, en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección deducido en estos autos en contra de Isapre Consalud S.A., quien deberá dar cobertura total al referido dispositivo Estimulador Cerebral Profundo (DBS) utilizando el código contemplado para el marcapasos en el arancel Fonasa, brindándole la misma sin aplicar el deducible del CAEC.

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol N° 13311- 2019Corte de Apelaciones de Santiago Rol N° 80588-2018

 

 

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