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En fallo unánime.

Corte Suprema ordena a Isapre a proceder con el cambio de plan solicitado por afiliada

El máximo Tribunal estableció actuar arbitrario de la aseguradora al no acceder a la modificación, argumentando que el cambio solicitado excedía la cotización de salud obligatoria del 7% de la afiliada.

11 de junio de 2020

En fallo unánime, la Corte Suprema acogió recurso de protección y ordenó a la Isapre Colmena Golden Cross S.A. a acceder al cambio de plan denegado a la recurrente.

La sentencia señala que si bien se le reconoce la libertad de contratación a la Institución, la misma encuentra su límite en la imposibilidad que tiene la entidad de salud privada de proceder a efectuar discriminaciones, a priori, de grupos de personas que no se basen en su estado de salud.

La resolución agrega que ha sido recogido por la Superintendencia de Salud, la cual por medio de la Circular IF/ N° 160, de 3 de noviembre de 2011, modificada por la Resolución Exenta SS/N° 39, de 10 de enero de 2012, incorporadas en el Compendio de Normas Administrativas en Materia de Procedimientos, dispuso en el Capítulo I, Título I: ‘Las Isapres, al momento de la suscripción del contrato de salud con un futuro cotizante, sólo pueden evaluar el riesgo individual de salud de esa persona y sus beneficiarios, utilizando para ello la declaración de salud, en la forma indicada en el N°2 de este título, y sólo podrá negar la afiliación, basada en dicha evaluación, si así lo decide’.

Añade que por lo anterior, las instituciones de salud previsional no podrán excluir de la posibilidad de solicitar la afiliación, a priori, a ningún grupo de personas, basadas en consideraciones tales como el sexo, edad, condición de salud, condición laboral, etnia, preferencia sexual u otras de los futuros cotizantes y/o sus beneficiarios.

Para la Corte Suprema de lo razonado es posible concluir que las Instituciones de Salud Previsional, en tanto parte de un contrato, cuentan con la facultad de decidir si aceptan o no la oferta de afiliación efectuada por el particular, siempre y cuando el rechazo encuentre su fundamento en el riesgo individual de salud de esa persona y sus beneficiarios, información que sólo pueden obtener por medio de la declaración de salud.

De los antecedentes del recurso –continúa– aparece que la única razón que consideró la recurrida para denegar el cambio de salud solicitado fue la capacidad financiera de la actora, al estimar que no estaba en condiciones de pagar un plan de salud cuyo valor fuese superior al equivalente al 7% de su cotización de salud, cuestión que no justificó de modo alguno y que no es un argumento plausible a estos efectos toda vez que la ley no hace referencia a dicho aspecto para negar una modificación del plan de salud, a mayor abundamiento es preciso agregar que es un hecho público y notorio que las Isapres, cuando se incorpora una carga legal o médica por el afiliado, cursan sin reparo el cobro adicional aun cuando el valor del plan de salud, dado el número de beneficiarios, supere el monto de la cotización de salud obligatoria, sin cuestionar la capacidad económica de éste, lo que resulta incoherente con el actuar que ha manifestado ante la actora.

También indica que en virtud de lo razonado, la decisión del órgano recurrido de negarse al cambio de plan solicitado por la actora deviene en arbitraria, pues carece de fundamento, e ilegal al argüir un supuesto que no contempla el legislador. Además, infringe la garantía constitucional contenida en el artículo 19 N° 2 de la Constitución Política de la República, toda vez que representa una discriminación respecto del resto de la población que en iguales condiciones de salud y condiciones económicas puede optar a dicho plan.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de dieciséis de octubre de dos mil diecinueve, y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección deducido en contra de Isapre Colmena Golden y en consecuencia se dispone que la recurrida deberá acceder al cambio de la recurrente al plan de salud denominado Adriático 3118.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol 33331-2019 y de la Corte de Apelaciones Rol 65692 – 2019

 

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