El Vigésimo Quinto Juzgado Civil de Santiago rechazó la demanda por incumplimiento de contrato presentada en contra de la Compañía Aseguradora BNP Paribas Cardiff Seguros de Vida S.A.
La sentencia indica que en primer término, son hechos pacíficos entre ambas partes, asentados en el motivo noveno, que el contrato de seguro sub lite se encontraba vigente cuando ocurrió el siniestro consistente en el accidente cerebro vascular sufrido por el actor con fecha 5 de octubre de 2017, que en definitiva condujo a su declaración de incapacidad total y permanente por parte de la COMPIN, y, solicitado por el actor el pago de la cobertura por dicho accidente cerebro vascular, conforme a la póliza vigente, la aseguradora rechazó el pago de la misma, por encontrarse el asegurado dentro del denominado ‘período de carencia’ establecido en el contrato, lapso en el cual no había adquirido aún el derecho a indemnización, no obstante lo cual, con posterioridad, la aseguradora demandada pagó el referido siniestro al asegurado, con cargo a la cobertura por ‘enfermedades graves’, contemplado en la póliza contratada. A su vez, el actor solicitó a la aseguradora demandada el pago de la cobertura por la incapacidad total y permanente que le fue dictaminada por COMPIN, pero la aseguradora rechazó el pago por estimar que la incapacidad en cuestión no se produjo en los términos contratados en la póliza.
La resolución agrega que, en segundo lugar, ha quedado acreditado en el basamento decimocuarto, que el demandante, una vez que fue declarado con incapacidad severa, de un 82,50%, por parte de la COMPIN – Oficina Oriente, mediante dictamen N°255 de fecha 28 de febrero de 2018, solicitó a la aseguradora demandada la cobertura por ‘incapacidad total y permanente por accidente’, lo que fue rechazado por la demandada, en informe de liquidación de fecha 3 de mayo de 2018, por estimar que el diagnóstico no se encuentra cubierto en la póliza suscrita, dado que –refiere– el diagnóstico de accidente cerebro vascular hemorrágico del asegurado, no se ajusta a la definición de ‘accidente’ de la póliza, no procediendo la indemnización solicitada, agregando que el siniestro fue denunciado fuera del plazo de la póliza.
Añade que sin embargo, con fecha 20 de junio de 2018, la aseguradora demandada emitió un informe de liquidación de siniestro, mediante el cual aprobó el pago al asegurado, de la suma de 80 Unidades de Fomento, por el siniestro ocurrido el 5 de octubre de 2017, cuya causa es ‘enfermedades graves’, consistiendo ésta en el accidente vascular encefálico hemorrágico del asegurado, siniestro que en definitiva fue pagado a éste.
Por otro lado –prosigue–, también ha quedado comprobado en el fundamento decimocuarto, que, en cuanto a los términos específicos de las coberturas, el contrato celebrado entre las partes establece que, respecto de aquella por ‘incapacidad total y permanente dos tercios por accidente – póliza 320130600, art. 4), se entiende por ‘incapacidad permanente dos tercios’, la pérdida irreversible y definitiva, a consecuencia del accidente, de a los menos dos tercios de la capacidad de trabajo, evaluado conforme al D.L. N°3.500, DE 1980, y, por su parte, se entiende por ‘accidente’, todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos, que afecte el organismo del asegurado, provocándole lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas al organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones.
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Por su parte, detalla respecto de la cobertura por ‘enfermedades graves’, el contrato dispone que las enfermedades graves cubiertas por la póliza (N°320130369, artículo 3°) son, entre otras, el ‘accidente vascular encefálico’, definiéndolo como la enfermedad que consiste en la suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales fundamentales, que produce secuelas neurológicas que duran más de veinticuatro horas y que son de naturaleza permanente, incluyéndose en la cobertura, el infarto de tejido cerebral, la hemorragia intra-craneal o suaracnoidea, y la embolia de una fuente extra-craneal.
Consigna la resolución que, también resultó establecido en el considerando decimocuarto, que de acuerdo con el contenido del documento señalado en el N° 1 de la instrumental reseñada en el apartado duodécimo, inobjetado y reconocido por su autor en la audiencia de prueba testimonial reseñada en el mismo apartado, suscrito por médico, el accidente vascular encefálico (ACV) es una emergencia médica que ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre al cerebro o cuando existe un sangrado en el cerebro, y, revisados los antecedentes clínicos disponibles, el accidente vascular encefálico del asegurado tiene una causa interna y no externa, adjuntando la literatura que indica.
Para el tribunal, en este contexto, se advierte que el lamentable accidente cerebro vascular ocurrido al actor durante la vigencia de la póliza sub lite, se encuentra asegurado bajo la cobertura por ‘enfermedades graves’, la cual específica y expresamente contempla el ‘accidente vascular encefálico’, cobertura cuyo pago fue aprobado y pagado por la aseguradora al asegurado. Y, por el contrario, la cobertura por incapacidad total y permanente por accidente, solicitada por el actor, fue desestimada por la demandada en atención a que el accidente cerebro vascular ocurrido a aquél no se ajusta a la definición contractual de ‘accidente’ contenida en la póliza suscrita, dado que, de acuerdo a la prueba incorporada y admisible, se trata de una enfermedad de origen interno del organismo, y no de un accidente ‘causado por medios externos’, como lo define el contrato que rige a las partes.
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«A mayor abundamiento, de las pruebas rendidas en esta instancia, y en particular de la aportada por la parte demandante, no se advierten elementos de convicción que permitan determinar que el accidente cerebro vascular del demandado se originó en una causa externa a su organismo, o se produjo de alguna otra forma que se ajuste a la definición contractual de ‘accidente’ contenida en la póliza de seguro vigente entre las partes, circunstancia que eventualmente podría activar la cobertura pactada por incapacidad total y permanente derivada de un accidente, en los términos de la convención celebrada», explica.
Concluye que en consecuencia, de lo razonado en el presente apartado, no se advierte en forma suficiente, la ocurrencia del incumplimiento contractual denunciado.
Vea texto íntegro de la sentencia Rol Nº1.084-2019