Una Isapre reclamó ante la Superintendencia de Seguridad Social en contra de un organismo administrador, por cuanto calificó como de origen común el infortunio que sufrió su afiliada y que motivó la emisión de una Carta de Cobranza, de lo que discrepa, ya que considera que debe ser calificado como accidente del trabajo.
El Organismo Administrador informó que la trabajadora rechazó el tratamiento médico en dichas dependencias médicas, solicitando su traslado a un centro correspondiente a su previsión de salud. Además, indicó que el siniestro que sufrió no reunió los requisitos para ser calificado como un accidente del trabajo en los términos del artículo 5 de la Ley N°16.744, toda vez que no puede sostenerse que éste haya ocurrido producto de la realización de un acto que reporte algún tipo de beneficio para su empleador, sino que la conducta de la que fue víctima tuvo por objeto un beneficio personal, sin que hubiera un factor laboral que incidiera en ello.
Al respecto, la autoridad hace presente que, para que se configure un accidente del trabajo, es preciso que exista una relación de causalidad entre la lesión y el quehacer laboral, la que puede ser directa o inmediata, lo que constituye un accidente «a causa» o bien mediata, caso en el cual el hecho será un accidente «con ocasión» del trabajo, debiendo constar el vínculo causal en forma indubitable.
Añade que el afectado tiene derecho a las prestaciones médicas en forma gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por una enfermedad profesional o un accidente del trabajo. Ahora bien, las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un accidente laboral deben ser otorgadas por el Organismo Administrador al que esté afiliado el empleador, de lo contrario se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social de Accidentes del Trabajo.
No obstante, el concepto de auto marginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no obligado por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.
Al efecto, destaca que, por Oficio N°6276 de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por auto marginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.
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En la especie, estima por acreditado la ocurrencia de un accidente del trabajo, por cuanto constó en los antecedentes aportados el vínculo causal entre la afección que sufrió la interesada y su quehacer laboral. En efecto, la afectada, quien se desempeña como encargada de diseño y producción, se accidentó mientras se encontraba realizando su labor habitual, cuando en circunstancias de encontrarse pintando unas sillas, tropezó con un tubo que se encontraba detrás de ella, sufriendo caída a nivel.
Sin perjuicio de lo anterior, precisa que la afectada se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley N°16.744, según consta en el documento «Rechazo de tratamiento médico», decidiendo someterse a la cobertura de salud particular. Sin embargo, los subsidios y las prestaciones médicas que pudiere requerir por posibles secuelas que se originen con motivo del siniestro, deben ser con cargo al Seguro de la Ley N°16.744.
En consecuencia, acogió el reclamo interpuesto, por cuanto procede que el organismo administrador otorgue la cobertura de la Ley N°16.744 para el siniestro que sufrió la interesada.