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Negativa carente de razonabilidad.

CS ordena a Isapre otorgar todas las prestaciones dispuestas en la canasta GES respecto de patología que aquejó a una afiliada.

Se vulneraron las garantías a la integridad física, igualdad ante la ley y propiedad.

13 de agosto de 2021

La Corte Suprema revocó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, que desestimó el recurso de protección interpuesto por una afiliada en conta de la Isapre Colmena Golden Cross S.A.

El fallo del máximo Tribunal señala que la actora alegó la vulneración de los derechos a la integridad física, igualdad ante la ley y propiedad, por la  negativa de la recurrida a otorgar cobertura GES, aplicando sólo la cobertura del plan regular pactado, por la atención que recibió en la Clínica Alemana Vitacura, donde se le diagnosticó fractura de maxilar, luxación de piezas dentales, heridas en su labio inferior y contusiones en su nariz, oportunidad en que debió ser atendida de urgencia por un cirujano maxilofacial para la reinserción de las piezas dentales; sosteniendo que la decisión impugnada resultó arbitraria al pretender imponer condiciones y exigencias para hacer efectiva dicha cobertura.

Añade que la recurrida informó que, si bien la actora es su afiliada y sufrió un accidente en su hogar que provocó el diagnostico señalado, dentro de las prestaciones cubiertas por el sistema GES no se encuentra la “Urgencia Odontológica Ambulatoria” que incluye el “Traumatismo Dentoalveolar”. Adicionalmente, sostuvo que la actora no activó el referido sistema, pese a contar con un centro de atención de ejecutivas para emergencias, debiendo otorgar respuesta inmediata una vez confirmado el diagnóstico, para lo cual le fue entregado el Formulario de Constancia e Información al Paciente GES, en el que se establece que, para que opere la cobertura, debía ser tratada en la Red GES de la Isapre, lo que no ocurrió en la especie.

Seguidamente, indica que la Corte de Santiago rechazó la acción constitucional, argumentando que el asunto era de naturaleza dubitada y que, existiendo un reclamo por los mismos hechos ante la Superintendencia de Salud, el asunto se encontraba sometido al imperio del derecho.

Respecto a las Garantías Explícitas en Salud (GES), expone que están constituidas por un conjunto de prestaciones vinculadas a determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud que obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de salud del país. De modo que, tal como expresamente dispone el artículo 2 de la Ley N°19.966, constituyen derechos para los beneficiarios tanto del sistema público como privado de salud y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

En la especie, advierte que no resultó cuestionado que la actora sufrió un accidente doméstico cuyas consecuencias -el traumatismo dentoalveolar- forman parte del conjunto de beneficios garantizados por la ley, cuestión que le permite acogerse a determinadas garantías y derechos, pero exclusivamente en el conjunto de prestadores que la Isapre disponga para ello, de manera de obtener una solución que le permita realizar el tratamiento de salud adecuado, con el apoyo

financiero y dentro de los plazos que la ley garantiza. Adicionalmente, señala que tampoco se controvirtió que la actora recibió diversas prestaciones de urgencia en el centro asistencial al que fue derivado luego de la primera atención recibida.

Para resolver adecuadamente el asunto, estima fundamental considerar que el accidente doméstico que generó la lesión dentoalveolar de la actora ocurrió alrededor de las 4 de la mañana de un 18 de septiembre, ingresando a la Clínica Alemana Vitacura una hora después, es decir, en una fecha y horario en que no es posible acceder de forma rápida a la atención de la Isapre que le permitiera acudir, en el menor plazo posible, al centro que la institución de salud hubiese determinado para recibir el tratamiento respectivo.

Agrega que, pese a que la recurrida sostuvo que contaba con un centro de atención de urgencias, ningún antecedente entregó acerca de la institución de salud a la que supuestamente debía concurrir la actora, la forma de acceder a dicho centro ni del conocimiento previo otorgado a la actora acerca del mismo en casos de urgencia y en días inhábiles; sin que tampoco acreditara contar con personal en la Clínica de la primera atención que pudiera entregarle dicha información de manera adecuada.

Por consiguiente, discrepa con lo resuelto por los sentenciadores, en cuanto estimaron que la materia discutida estaba sometida al imperio del derecho al encontrarse el asunto en conocimiento de la Superintendencia de Salud, dado que no se acreditó que en dicha sede se discuta la relevancia del análisis de las circunstancias en que sufrió el accidente la actora, cuyo estudio se requirió a los tribunales ordinarios de justicia.

En ese orden de razonamiento, concluye que el actuar de la recurrida careció de razonabilidad y vulneró las garantías a la integridad física, igualdad ante la ley y propiedad; razón por la cual revocó la sentencia dictada por la Corte de Santiago y, en su lugar, ordenó a la recurrida otorgar todas las prestaciones dispuestas en la canasta GES de la patología que aquejó a la actora, descontada la cobertura otorgada de acuerdo con el plan regular de salud contratado.

 

Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol N°31.054-2021 y Corte de Santiago Rol N°97.495-2020.

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