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Corte Suprema.

Isapre deberá otorgar cobertura a cirugía con complicaciones posteriores de una afiliada, en los términos pactados en el contrato vigente.

La recurrida había dado término anticipado y unilateral al vínculo contractual con la actora, alegando que no informó sus patologías previas.

19 de septiembre de 2021

La Corte Suprema revocó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de San Miguel, que rechazó el recurso de protección deducido por una afiliada en contra de la Isapre Colmena Golden Cross S.A.

La actora denunció la vulneración de los derechos a la protección de la salud y propiedad, originada por el término anticipado y unilateral del contrato de salud que la unía con la recurrida, fundando en haber omitido el diagnóstico de obesidad operada, en la declaración de salud respectiva.

La recurrida manifestó que su actuar se ajustó a la normativa vigente, teniendo en consideración que tuvo acceso a la ficha clínica ambulatoria de la actora, donde pudo constatar que fue sometida, previo a la suscripción del contrato de salud, a una cirugía de banda gástrica y otras dolencias, que no fueron declarados oportunamente. Agregó que, de haber conocido las preexistencias no habría contratado con la actora, ya que la obesidad tiene una serie de comorbilidades asociadas de alto riesgo que implican prestaciones de altísimo costo, siendo una patología de carácter crónico.

La Corte de San Miguel rechazó la acción constitucional, teniendo por acreditado que la actora omitió incluir en su declaración de salud, antecedentes de relevancia para la celebración del contrato con la recurrida, infringiendo así su deber de informar de manera exacta y veraz a su contraparte, concluyendo que la decisión adoptada por la institución de salud no fue ilegal ni arbitraria, por cuanto apareció suficientemente justificada, al menos para los estándares del procedimiento cautelar.

Conociendo de la sentencia en alzada, el máximo Tribunal hace presente que los antecedentes en que se fundó la recurrida para justificar su determinación son las consultas efectuadas en los años 2018 y 2019, donde se consignó que la actora contaba con una manga gástrica y que fue derivada a cirugía por dos hernias. Asimismo, en los registros de tres consultas del año 2020, en que hizo mención a sus dos operaciones.

De otra parte, añade que, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 190 del DFL N°1 de 2006 del Ministerio de Salud, se entiende que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato. Por ello, arguye que es requisito que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente relacionada con las prestaciones médicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el afiliado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato.

En la especie, destaca que no existió dicho diagnóstico médico anterior a la fecha de suscripción del contrato respecto de la patología Obstrucción Intestinal y Aspiración Gástrica, por lo que no era posible exigir a la afiliada proporcionar una información de la que carecía en los términos que la ley lo dispone, de tal manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la Isapre como argumento para disponer el término unilateral del contrato de salud, vulnerando el derecho de propiedad de la actora.

En definitiva, revoca la sentencia dictada por la Corte de San Miguel y, en su lugar, acoge el recurso de protección deducido en contra de la Isapre Colmena Golden Cross, y le ordena otorgar cobertura a la cirugía con complicaciones posteriores que indica, en los términos pactados en el contrato vigente.

 

Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol N°42.980-2021 y Corte de San Miguel Rol N°10.776-2020.

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