La Corte Suprema revocó la sentencia pronunciada por la Corte de Santiago, y acogió el recurso de protección deducido en contra de la Compañía de Seguros C.L.C., por negar la cobertura de un siniestro, correspondiente a la enfermedad del actor, sin contar con un diagnóstico médico fidedigno sobre la preexistencia de las enfermedades alegadas.
En su libelo, el actor expuso que el 28 de agosto del año 2016 celebró un contrato de seguro de salud denominado “Contrato de Seguro Integral Fonasa”, y que estando vigente, el 28 de agosto del año 2020 se sometió a una operación quirúrgica de instalación de prótesis en la aorta abdominal, requerida tras sufrir un aneurisma en el mes de septiembre del año 2019.
Agrega que el 24 de diciembre del año 2020 recibió una respuesta negativa a su solicitud de cobertura, y tiempo después tomó conocimiento que la compañía aseguradora había puesto término al contrato que los unía, a través de una carta fechada el día 20 de noviembre del mismo año, la cual nunca llegó a sus manos hasta ese momento.
Explica que la recurrida negó la cobertura y puso término al contrato, acusándolo de no informar debidamente de enfermedades preexistentes, como hipertensión arterial, dislipidemia, resistencia a la insulina, e infarto al miocardio.
Alega que la aseguradora no negó directamente la cobertura, sino que puso término al contrato, una vez que el siniestro ya se había producido, y aun así, las enfermedades que invocó como preexistentes no son efectivas. Por ello, solicita se ordene a Seguros C.L.C otorgar cobertura a los gastos médicos derivados del siniestro referido.
En su informe, la compañía de seguros indicó que a partir de antecedentes que obran en poder de la Clínica Las Condes, advirtió que cuatro meses antes de contratar la póliza el recurrente asistió a urgencias de dicho establecimiento por problemas gástricos, declarando en esa oportunidad tener resistencia a la insulina, hipertensión arterial, dislipidemia, y el haber sufrido un infarto agudo al miocardio aproximadamente 10 años atrás. Razón por la cual, rechazó la cobertura al siniestro producido, atendida la normativa pertinente.
La Corte de Santiago rechazó la acción, atendido que “el acto recurrido está relacionado con la controversia que genera la aplicación de un contrato celebrado por las partes cuya resolución requiere necesariamente del análisis de las probanzas que las partes puedan presentar en un procedimiento controversial, lo que se aleja del ámbito de aplicación de esta acción constitucional”.
La Corte Suprema revocó la sentencia apelada, al advertir que “los dichos de la recurrida para negar la cobertura de que se trata, no se encuentran amparados por ningún antecedente objetivo que lo justifique, ya que se encuentran únicamente basados en supuestos dichos del actor –que no es médico- en diversas consultas, sin ningún examen, informe o certificado médico que consigne dichos diagnósticos”.
Destaca que “la compañía aseguradora comparte nombre y estrecha vinculación con la clínica donde el recurrente se atendía, de forma tal que no parece razonable sostener la presencia de enfermedades cuyo registro no existe, en supuestos dichos del mismo paciente”.
Agrega que, en virtud del artículo 190 numeral 6º inciso 2º del D.F.L. Nº1 de 2006 del Ministerio de Salud, es un requisito que “exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que esta esté directamente relacionada con las prestaciones médicas por las que se pide la cobertura y, además, que el asegurado esté en cabal conocimiento del diagnóstico preciso, antes de la suscripción del contrato de seguro, requisitos que en la especie no se han demostrado”.
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Razona que “no existiendo un diagnóstico médico anterior respecto de las patologías denunciadas como preexistentes por la compañía aseguradora, no es posible determinar que era exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía. Entonces, una falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como argumento para negarse a bonificar los gastos que irrogó al recurrente su tratamiento”.
Concluye que “la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional contemplada en el artículo 19 N°24 de la Carta Fundamental, al negarse a otorgar la cobertura económica a que el recurrente tiene derecho”. En mérito de ello, acogió el recurso y ordenó a la aseguradora liquidar el siniestro, con prescindencia de antecedentes relacionados con enfermedades no diagnosticadas fehacientemente antes de la celebración del contrato.
Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol Nº49.692-2021 y Corte de Santiago Rol Nº177-2021.