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Imagen: El periodista
Recurso de casación en el fondo acogido.

Corte Suprema condena a aseguradora cubrir gastos médicos de hijo recién nacido a pesar de no encontrarse registrado en la póliza del seguro de salud complementario.

La obligación de informar la existencia de un nuevo asegurado era de cargo del contratante, a través de los medios que la compañía ponga a disposición, no del demandante.

19 de mayo de 2022

La Corte Suprema acogió el recurso de casación fondo deducido en contra de la sentencia pronunciada por la Corte de Santiago, que confirmó sin más el fallo de primera instancia que rechazó una demanda de cumplimiento de contrato de seguro.

La recurrente solicitó el cumplimiento, con indemnización de perjuicios, del contrato de Seguro Complementario de Salud que contrató con BICE VIDA Compañía de Seguros, cuya vigencia se extendía desde el 1 de mayo de 2015 al 31 de marzo de 2016. Señala como hecho fundante que el 5 de marzo de 2016 nació su hijo y que al presentar sus antecedentes para la cobertura, por medio de su empleador Biomerieux Chile S.A., la aseguradora sólo cubrió los gastos incurridos por su cónyuge y no los de su hijo, arguyendo que este último no se encontraba registrado en la póliza de beneficio de salud.

El 11° Juzgado Civil de Santiago rechazó la demanda, indicando al respecto que la calidad de asegurado estaba sujeta a la condición que la fecha de la concepción sea posterior al inicio de vigencia de la póliza, sin embargo, conforme el artículo 6 del contrato es una exigencia que el contratante informara el ingreso de un nuevo asegurado, obligación que recaía en el contratante demandante, lo que no ocurrió.

La Corte de Santiago la confirmó la sentencia en todas sus partes.

En contra de esa decisión la recurrente dedujo recurso de casación en el fondo denunciando infringidos los artículos 513 letra f), 517 inciso 6º parte final y 531, todos del Código de Comercio y lo funda en que la sentencia recurrida le otorga al demandante la calidad de “contratante” lo que no es efectivo, pues aquella categoría le corresponde a su empleador quien suscribió un contrato colectivo con la demandada; al contrario de lo indicado, le corresponde la calidad de “asegurado” en dicho contrato.

A consecuencia de aquella indebida calificación, señala, se dejó de aplicar el artículo 517 inciso 6º parte final del Código de Comercio, haciendo de su cargo la obligación de informar el ingreso a la compañía de una nueva persona, como ocurrió con su hijo recién nacido, cuya cobertura resultó excluida y rechazada en el fallo cuya invalidación se solicita.

La Corte Suprema acogió el recurso. El fallo tuvo presente que “del contexto contractual reseñado se distingue claramente una diferencia en las calidades de los diversos interesados, cuyas obligaciones correlativas están identificadas en la póliza correspondiente. Por un lado, la calidad de contratante recae en la empresa Biomerieux Chile S.A., empleadora del demandante, y por otro la de asegurados, el demandante, su cónyuge y el hijo recién nacido.”

Agrega la sentencia que “la obligación de informar el ingreso de un asegurado le corresponde al “contratante”, a través de los medios que la compañía ponga a su disposición, pero, sin embargo, en la decisión definitiva de los jueces del fondo, aquella obligación le fue impuesta al asegurado y demandante, concluyendo de ello el rechazo de la demanda.”

El fallo tuvo en consideración que “fue asentado como hecho que la concepción del hijo del demandante se verificó durante la vigencia del contrato de seguro, como se expresa en el considerando quinto de la sentencia de primera instancia, atribuyéndole la condición de asegurado, pero rechaza la cobertura por la falta de comunicación de ingreso por parte del contratante.”

Luego, la sentencia razona que “los sentenciadores del fondo han efectuado una incorrecta aplicación de las normas contenidas en los artículos 513 y 517 del Código de Comercio, pues la sentencia recurrida ha efectuado una atribución normativa improcedente al determinar que el demandante tenía la obligación de informar la existencia de un nuevo asegurado, en tanto dicha carga recaía exclusivamente en el tomador o contratante, la empresa empleadora Biomerieux Chile S.A. La conclusión antes dicha evidencia también una incorrecta aplicación de la norma del artículo 531 del Código de Comercio, que estatuye que el siniestro se presume ocurrido por un evento que hace responsable al asegurador, a lo que se suma la expresa disposición del artículo 517 inciso 6 del mismo cuerpo legal que indica que el asegurador no podrá oponer al asegurado los errores, omisiones o deficiencias del tomador.”

Concluye el fallo señalando que “la obligación de informar la incorporación del nuevo asegurado, el hijo recién nacido, recaía en el empleador del demandante, quien tenía la calidad de contratante del seguro; por lo mismo, habiéndose determinado la existencia de un evento derivado de las complicaciones del parto respecto de un beneficiario cubierto por la póliza, la exclusión de su cobertura ha sido resuelta mediante una errónea aplicación de las disposiciones legales atinentes al caso de que se trata.”

En definitiva, el máximo Tribunal acogió el recurso de casación y dictó sentencia de reemplazo, acogiendo la demanda de cumplimiento de contrato de seguro e indemnización de perjuicios por daño emergente y daño moral.

 

Vea sentencias Corte Suprema Rol N°85.074-2020, de reemplazo, Corte de Santiago Rol N°4.737–2019 y 11° Juzgado Civil de Santiago Rol N°C-21.184 –2017.

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