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Isapre deberá recalcular cobertura.

CS acogió el recurso de protección presentado por un afiliado en contra de isapre y le ordenó a la entidad de salud recalcular la cuenta cobrada por la instalación de un stent (malla extensora), dispositivo catalogado erróneamente como prótesis.

El máximo Tribunal estableció que la malla extensora utilizada para expandir vasos constreñidos, corresponde a un insumo y no a una prótesis.

13 de mayo de 2021

La Corte Suprema acogió el recurso de protección presentado por un afiliado en contra de isapre Cruz Blanca SA, y le ordenó a la entidad de salud recalcular la cuenta cobrada por la instalación de un stent (malla extensora), dispositivo catalogado erróneamente como prótesis.

La sentencia sostiene que, conforme el conflicto planteado a través del recurso, es necesario puntualizar que según las dos primeras acepciones otorgadas por la Real Academia Española de la Lengua a la voz prótesis, se debe entender: ‘1. f. Med. Procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él; como la de un diente, un ojo, etc.’, y ‘2. f. Aparato o dispositivo destinado a esta reparación’.

De tales acepciones, se infiere entonces, que será prótesis cualquier aparato o dispositivo que repare artificialmente el todo o una parte de un órgano, es decir, que esté destinado a reemplazar algún miembro, órgano o parte del cuerpo”, sostiene el fallo.

La resolución agrega que, tal como expresa el informante, el ‘stent’ corresponde a un dispositivo que permite mantener abierto un vaso previamente estenosado, dispositivo que fue utilizado en el recurrente en la operación quirúrgica a la que fue sometido a propósito de un infarto agudo al miocardio. Que no obstante calificar tal artefacto como una prótesis, e indicar que este reemplaza el segmento de la estructura que no puede cumplir con la función por sí sola, dicho artefacto no sustituye materialmente algún miembro, órgano o parte del cuerpo.

Para la Sala Constitucional, de lo anterior, no cabe sino concluir que el stent aplicado al recurrente constituye un insumo, debido a que no tuvo la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano de ella, por lo que el actuar de la Isapre recurrida, en cuanto otorga sólo una cobertura de hasta 20.00 U.F. a dicho procedimiento quirúrgico, al estimarlo una prótesis y no un insumo, carece de sustento y resulta, por ende, arbitrario, afectando con ello la garantía prevista en el N°24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, en cuanto se impide al actor obtener el porcentaje de bonificación que para dicha prestación se encuentra estipulado en el contrato de salud respectivo.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de diecinueve de enero del año en curso, y en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección de lo principal de la presentación de fecha veintisiete de agosto de dos mil veinte, debiendo la Isapre Cruz Blanca S.A. considerar, para los efectos de recalcular la cuenta médica reclamada, que el stent es un insumo y no una prótesis.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol Nº6.806-2021 y de la  Corte de Santiago Rol Nº78979-2020.

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