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Imagen: termometro.cl
"La recurrida sustenta su rechazo a otorgar la cobertura sobre la base que los antecedentes clínicos no corresponden a un cuadro de riesgo vital o secuelas graves".

CS acoge recurso de protección y ordena a Fonasa otorgar cobertura GES a prestaciones brindadas en hospital privado a paciente oncológico.

El máximo Tribunal estableció el actuar arbitrario de Fonasa al negarse a financiar el tratamiento recibido por el paciente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, debido a la incapacidad del primer prestador, el hospital San Borja Arriarán, de otorgarle oportunamente las atenciones que requería.

26 de mayo de 2021

La Corte Suprema acogió el recurso de protección presentado en contra del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y le ordenó otorgar cobertura a todas las prestaciones brindadas a paciente oncológico en centro asistencial privado, designado como segundo prestador de Garantías Explícitas de Salud (GES).

La sentencia indica que no resulta cuestionado por las partes que el recurrente padece uno de los problemas de salud que forma parte de aquellos que son objeto del conjunto de beneficios garantizados por la ley (Problema de Salud N° 17: Linfomas en personas de 15 años o más), cuestión que le permite acogerse a determinadas garantías y derechos, pero exclusivamente en el conjunto de prestadores que Fonasa disponga para ello, de manera de obtener una solución que le permita realizar el tratamiento de salud adecuado, con el apoyo financiero y dentro de los plazos que la ley garantiza. Todavía más, para las partes también es pacífico que el centro asistencial determinado al efecto, fue el Hospital San Borja Arriarán, sin que conste disconformidad del recurrente con dicha designación.

La resolución agrega que,  sin embargo, la controversia se suscita porque la recurrida sustenta su rechazo a otorgar la cobertura de la ley de urgencias, respecto de las prestaciones de salud recibidas por el actor los días 5 y 6 de abril de 2018 en el Hospital Clínico Universidad Católica, sobre la base que los antecedentes clínicos no corresponden a un cuadro de riesgo vital o secuelas graves, por lo tanto, a estos efectos sólo cabe otorgar la cobertura bajo la Modalidad Libre Elección.

Para la Sala Constitucional del máximo Tribunal, no obstante lo antes expuesto, debe necesariamente tenerse en consideración para resolver el asunto sometido a la decisión de esta Corte, que el ingreso del recurrente al referido centro asistencial se produce dentro del período, que de acuerdo al Ord.1G/N° 2506 de 18 de junio de 2018, aquél ostentaba la calidad de segundo prestador designado tras constatarse la insuficiencia del primer prestador (Hospital San Borja), quien no brindó oportunamente las prestaciones requeridas, para una condición de salud, que conforme dan cuenta los antecedentes médicos acompañados fue desmejorando, tal como consta en la epicrisis del ingreso de los días 5 y 6 de abril de 2018, en la que se registra que el paciente, al momento de su atención en la unidad de urgencias, presentaba anemia por lo que se dispuso la realización de una transfusión de sangre y el suministro inmediato de un tercer ciclo de quimioterapia.

Que, de los antecedentes médicos de que se vale la recurrente, si bien no se acredita la condición de riesgo vital de éste, aparece el carácter impostergable e inmediato de las prestaciones de salud recibidas en consideración a las manifestaciones clínicas que evidenciaban el agravamiento de su patología, circunstancia que determinó su inmediata internación, la realización de una transfusión de sangre y del tercer ciclo de quimioterapia.

Por lo demás, cabe destacar que los ciclos previos de quimioterapia fueron otorgados por el mismo hospital universitario al ser designado como segundo prestador ante la deficiencia del establecimiento de salud pública, con el principal objetivo de procurar dicho tratamiento, mismo que recibió el actor durante la internación cuya cobertura se rehusó la recurrida a financiar.

En consecuencia –razona la sala– carece de influencia, a efectos de determinar la procedencia de la cobertura, que las prestaciones de salud se hayan otorgado por riesgo vital, puesto que ha sido suficientemente demostrado que aquéllas corresponden a la continuidad del tratamiento que ya venía otorgando el segundo prestador, motivo que torna en indiscutible la procedencia de la cobertura GES respectiva, la que debió ser provista por el mentado centro de salud, ante la deficiencia apuntada que volvió indispensable el cambio de prestador por uno que cumpliera con la garantía de oportunidad con el fin de brindar la adecuada atención de salud de éste.

Para la Corte Suprema, de acuerdo a lo expresado, es preciso señalar que yerran los sentenciadores al estimar que la materia discutida estaba siendo conocida por la Superintendencia de Salud, en su calidad de tribunal, puesto que consta en los antecedentes del proceso, que en dicha sede la discusión estuvo centrada en la procedencia de la aplicación de la ley de urgencias sin que se abordara en dicha instancia administrativa ni por los sentenciadores del grado, el meollo del asunto a resolver que se refiere a la extensión de las prestaciones que debe brindar el segundo prestador designado y la cobertura que le corresponda otorgar por la recurrida.

“Que, conforme lo antes expuesto y razonado, el actuar de la recurrida en orden a no proporcionarle al actor el financiamiento GES que corresponde a las prestaciones de salud recibidas los días 5 y 6 de abril de 2018 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, que por lo demás corresponden a la continuidad de la atención dispuesta en su favor y recibida previamente, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales enunciadas en su recurso, razón por la que el mismo será acogido en los términos que se expondrán en los resolutivo de este fallo”, concluye.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de cuatro de noviembre de dos mil veinte y, en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección deducido, disponiéndose que la recurrida deberá otorgar todas las prestaciones cuya cobertura reclama dispuestas en la canasta GES de la patología que lo aqueja.

 

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol Nº138-317-2020 y de la Corte de Santiago Rol Nº60455-2020

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