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Seguro de vida.

CS acoge recurso de protección contra compañía de seguros, que negó cobertura de siniestro por estimar que los padecimientos correspondían a un diagnóstico denunciado con anterioridad.

La negativa de la recurrida es arbitraria, pues no existen antecedentes objetivos que permitan establecer un vínculo directo entre la intervención realizada y cubierta en el año 2010, con la efectuada en marzo de 2021.

13 de octubre de 2021

La Corte Suprema revocó la sentencia pronunciada por la Corte de Concepción, y acogió el recurso de protección deducido en contra de la Compañía de Seguros de Vida Consorcio, por haber negado otorgar cobertura a un siniestro sufrido en el año 2021, al estimar que los padecimientos correspondían a complicaciones de un mismo diagnóstico denunciado con anterioridad.

En su libelo, el actor explica que contrató un seguro de vida, vigente desde el día 28 de junio del año 2000, el cual contiene una cláusula adicional sobre prestaciones médicas de enfermedades catastróficas, comprendiendo la cobertura de reembolso respecto de gastos médicos incurridos con ocasión de hospitalizaciones y operaciones.

Agrega que, en el año 2010 fue diagnosticado con una cardiopatía coronaria, siendo sometido a una angioplastía, cuyos gastos, de aproximadamente $10.000.000.-, fueron reembolsados en razón de la cobertura señalada.

Indica que, en el año 2021 sufrió nuevos problemas de salud, los que derivaron en una hospitalización y operación en el Hospital Clínico UC Christus, debido a una serie de enfermedades como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, entre otras.

Expone que, al pretender activar la cobertura y ser así reembolsado por gastos superiores a un valor de $48.000.000.-, recibió una respuesta negativa por la compañía de seguros, basada en que sus padecimientos correspondían a complicaciones del mismo diagnóstico denunciado en el año 2010, por lo que no procedía su cobertura por aplicación de la póliza contratada.

Estima que la decisión de la aseguradora es ilegal y arbitraria, ya que carece de fundamento para relacionar causalmente un episodio médico con otro, considerando el tiempo transcurrido entre ambos, la naturaleza de sus afecciones y la envergadura de la operación realizada. Todo lo cual, vulnera las garantías contenidas en el artículo 19 Nº1, Nº9 y Nº24 de la Constitución; y solicita se ordene a la institución a otorgar la cobertura solicitada y así proceder al reembolso de las sumas indicadas.

En su informe, la compañía de seguros arguye que para el reembolso de las prestaciones médicas solicitadas, debe tratarse de “un gasto ocurrido dentro de los 36 meses corridos contados desde la fecha de emisión del documento más antiguo que sea presentado a la Compañía en el primer envío de gastos relacionado a una determinada enfermedad”. De tal modo, el actor no cumple tal requisito, pues sufrió una enfermedad crónica en el año 2010, correspondiendo su nueva afección del año 2021 a una complicación de la operación previa.

La Corte de Concepción rechazó el recurso, al advertir que “la cuestión sometida al conocimiento de esta Corte se refiere a la interpretación de una cláusula del contrato de seguro, suscrito entre el recurrente y la Compañía de Seguros Consorcio Nacional de Seguros S.A.”, por lo que “no se vislumbra la existencia de un derecho indubitado que asista a la actora”.

Así las cosas, consideró que las peticiones del recurrente “deben determinarse en un procedimiento declarativo que permita un lato conocimiento, con mejores posibilidades de ofrecer pruebas y respetándose la necesaria bilateralidad, más no, a través de esta acción cautelar de amparo, cuya tramitación es breve y sumaria, acorde con la necesidad urgente de proteger derechos ciertos, determinados y no controvertidos”.

La Corte Suprema revocó la sentencia apelada, para lo cual tuvo presente que, “los dichos de la recurrida para negar la cobertura de que se trata, no se encuentran amparados por ningún antecedente objetivo que lo justifique. En efecto, no se ha demostrado por algún medio que los gastos provenientes de prestaciones generadas por la intervención quirúrgica efectuada en marzo de 2021, sean consecuencias y/o complicaciones relacionadas directamente con el evento ocurrido el año 2010”.

A mayor abundamiento, refiere que “aparece del propio informe evacuado por la recurrida, la cobertura del año 2010 lo fue por los gastos de un diagnóstico de ‘cardiopatía coronaria’, mientras que la cobertura requerida el presente año se refiere a gastos ocasionados en una intervención quirúrgica producto de una serie de enfermedades que se arrastraban con el tiempo, no controvertidas por la recurrida”.

Concluye que “la negativa de la recurrida a dar cobertura al denuncio efectuado con ocasión de los gastos incurridos en la intervención quirúrgica a que se sometió el recurrente, es arbitraria, porque no existen antecedentes objetivos que permitan establecer un vínculo directo entre la intervención realizada y cubierta el año 2010, con la efectuada en marzo de 2021, lo que a su vez la torna en caprichosa”.

En definitiva, acogió el recurso y ordenó a la compañía de seguros otorgar cobertura al denuncio del siniestro efectuado por el actor.

 

Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol Nº49.706-2021 y Corte de Concepción Rol Nº6.537-2021.

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