La Corte Suprema revocó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, y acogió el recurso de protección deducido pen contra de la compañía aseguradora Alemana Seguros S.A., por negarse a dar cobertura al siniestro declarado por la actora.
La actora señaló que se realizó una operación estética de implantes mamarios, lo que fueron retirados en el año 2019, realizándose en dicha oportunidad una biopsia mamaria preventiva que resultó negativa a cualquier hallazgo oncológico. Posteriormente, contrató una póliza de seguro de salud con la recurrida y, al poco tiempo, fue diagnosticada con cáncer de mama, debiendo someterse a dos operaciones quirúrgicas para tratarlo.
Agregó que, en esas circunstancias, solicitó activar la cobertura del seguro de salud para cubrir el siniestro, recibiendo respuesta negativa, fundada en que, supuestamente, el evento es causa de enfermedad en estudio conocida antes del inicio de vigencia de la póliza, acusándola de reticencia o inexactitud en la Declaración Personal de Salud suscrita en la Propuesta de Seguro; alegando que tal negativa es ilegal y arbitraria, ya que omite el informe anátomo—atológico y la biopsia, que descartó la presencia de cualquier tipo de cáncer antes de la suscripción del contrato que los une.
La recurrida sostuvo que la actora omitió entregar información esencial relativa a su situación de salud al momento de proponer el riesgo a la compañía, a través de su Declaración de Salud, transgrediendo la normativa vigente y la buena fe necesaria para la contratación. En tal sentido, argumento que la actora no declaró tres operaciones quirúrgicas, dos de ellas en sus mamas, el diagnóstico de mastalgia y contractura capsular grado 3, además de exámenes previos que daban cuenta de pequeños nódulos mamarios quísticos y otros con características benignas y microcalcificaciones, antecedentes que -a su parecer- dan cuenta de la infracción cometida al ocultar información esencial al momento de suscribir la póliza, encontrándose su negativa conforme a derecho.
Conociendo la sentencia en alzada, el máximo Tribunal estima que los antecedentes allegados al juicio dejan en evidencia que la actora fue diagnosticada de cáncer de mamas con posterioridad a la suscripción e inicio de vigencia del seguro de salud contratado, lo que se ve reforzado por lo manifestado por la propia recurrida, quien le imputó a la actora no haber declarado consultas por molestias y situaciones de salud relativas a sus mamas, acusándola de reticencia o inexactitud en su declaración. Sin embargo, la cobertura solicitada se relaciona con las prestaciones de salud recibidas con ocasión del diagnóstico cáncer de mamas, sin que exista antecedente alguno que permita vincular causalmente los resultados de los exámenes practicados por la actora, sus consultas u operaciones estéticas, con aquella dolencia. Por el contrario, aparece un examen, practicado el mes anterior a la suscripción del contrato, que descarta la presencia de elementos histológicos malignos y, uno posterior, que también descarta la existencia de células malignas.
A mayor abundamiento, refiere que las enfermedades preexistentes son aquellas conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato. En consecuencia, se requiere que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta esté directamente relacionada con las prestaciones médicas por las que se pide la cobertura y, además, que el asegurado esté en cabal conocimiento del diagnóstico preciso, antes de la suscripción del contrato de seguro; lo que es concordante con la definición entregada por el artículo quinto de las Condiciones Generales del contrato suscrito entre las partes, y no se acreditó en la especie.
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Por consiguiente, concluye que la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional contemplada en el artículo 19 N°24 de la Constitución, al negarse a otorgar la cobertura económica a que el recurrente tiene derecho.
En mérito de lo expuesto, revocó la sentencia dictada por la Corte de Santiago y, en su lugar, acogió el recurso de protección deducido en contra de la compañía Alemana Seguros S.A. y le ordena proceder a la liquidación del siniestro en cuestión, con prescindencia de aquellos antecedentes que digan relación con enfermedades no diagnosticadas fehacientemente, con anterioridad a la celebración del contrato de seguro.
Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol N°49.255-2021 y Corte de Santiago Rol N°69.816-2020.