Controversia ya resuelta en sede arbitral
Suprema revoca fallo que ordenó a Isapre financiar mediante CAEC dispositivo para tratar el Parkinson
La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago que había acogido un recurso de protección presentado por un afiliado contra una Isapre, debido a su negativa a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) a todas las prestaciones asociadas a…
La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago que había acogido un recurso de protección presentado por un afiliado contra una Isapre, debido a su negativa a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) a todas las prestaciones asociadas a una cirugía de estimulación cerebral profunda para tratar la enfermedad de Parkinson.
El recurrente cuestionó especialmente la negativa a financiar el dispositivo utilizado en la intervención y solicitó que se ordenara a la Isapre otorgar la cobertura correspondiente y restituir las sumas que había pagado por el aparato, la hospitalización y los demás gastos derivados de la cirugía.
El afiliado señaló que mantenía un contrato de salud con la institución desde marzo de 1987, cuyo plan contemplaba la CAEC. Explicó que en 2012 fue diagnosticado con Parkinson e ingresó a la red cerrada de las Garantías Explícitas en Salud (GES) de la Isapre.
Durante 2024 dejó de responder adecuadamente al tratamiento farmacológico, por lo que su médico tratante recomendó una cirugía de estimulación cerebral profunda, destinada a disminuir los síntomas mediante la implantación de un dispositivo. Según indicó, se trataba de una alternativa efectiva para pacientes cuyos medicamentos habían perdido eficacia y no de un tratamiento experimental.
El recurrente sostuvo que, al consultar a la Isapre, se le informó que la intervención quedaría comprendida en la cobertura adicional si presentaba un certificado médico, remitía el presupuesto de hospitalización y se atendía en el establecimiento designado por la institución. Afirmó que cumplió esas exigencias y que la cirugía se realizó el 22 de diciembre de 2024.
Sin embargo, pese a la activación del beneficio, la Isapre rechazó financiar el dispositivo de estimulación cerebral, cuyo costo ascendió a $32.332.519, además de gastos de hospitalización por $1.734.012. La institución argumentó que el aparato no se encontraba incluido en el arancel de Fonasa ni contaba con la homologación correspondiente.
El afiliado calificó la decisión de ilegal y arbitraria. Invocó el artículo 190 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, y sostuvo que la efectividad del tratamiento contaba con respaldo científico y que la implantación de estimuladores intracraneanos tenía codificación Fonasa. Añadió que había cumplido las condiciones para acceder a la CAEC y que la intervención se encontraba comprendida en los supuestos de la Ley N°20.850, que establece un sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo.
La Isapre pidió rechazar el recurso. Alegó que el dispositivo no estaba incluido en su arancel y que las condiciones de la CAEC excluían expresamente las prestaciones no aranceladas y aquellas que hubieran sido homologadas.
También afirmó que había informado al afiliado de la falta de cobertura antes de la cirugía y explicó que el código incluido en el presupuesto correspondía al procedimiento de implantación de los estimuladores, pero no a los dispositivos propiamente tales.
Respecto de la Ley N°20.850, señaló que la cobertura invocada contemplaba dispositivos de estimulación cerebral profunda para casos de distonía generalizada, enfermedad distinta del Parkinson que afectaba al recurrente. Agregó que una eventual homologación debía discutirse mediante el procedimiento arbitral ante la Superintendencia de Salud y que el recurso de protección no era la vía adecuada para resolver esa materia ni un eventual incumplimiento contractual.
Fonasa informó que la implantación de estimuladores intracraneanos se encontraba contemplada bajo el código de prestación N°1103045, con código de pabellón 12. Añadió que la prestación de implantación que incluía el dispositivo tenía asignado el código N°2501065. Ambos se mantenían en los aranceles de los años 2024 y 2025, con modificaciones únicamente en sus valores.
Por su parte, la Superintendencia de Salud informó que el afiliado había presentado un reclamo arbitral relacionado con la misma intervención. Durante la tramitación del recurso de protección se acompañó la sentencia que acogió parcialmente esa reclamación y ordenó homologar el dispositivo al código 23 01 012, correspondiente a “marcapaso”.
No obstante, la Superintendencia precisó que esa homologación permitía acceder a la cobertura contemplada en el plan de salud contratado, pero no a la CAEC, debido a que las prestaciones homologadas estaban excluidas de ese beneficio. La reposición presentada por el afiliado contra esa decisión fue rechazada.
La Corte de Santiago acogió el recurso de protección. Consideró que, de acuerdo con la información proporcionada por Fonasa, tanto la implantación como el dispositivo de estimulación cerebral utilizado para tratar el Parkinson contaban con una codificación y estaban arancelados, incluso en la modalidad de libre elección. Por ello, concluyó que la negativa de la Isapre a otorgar la cobertura solicitada carecía de sustento en los antecedentes y en la normativa aplicable.
El tribunal también tuvo en consideración la indicación del médico tratante, quien recomendó la cirugía después de agotarse las demás alternativas terapéuticas. Sostuvo que el dispositivo no constituía un tratamiento experimental sin respaldo técnico y que su utilidad para mantener o recuperar la salud había sido reconocida por la propia Superintendencia al disponer su homologación.
En esas circunstancias, la Corte de Santiago estimó que la decisión de la Isapre afectaba la integridad física del afiliado y su derecho de propiedad sobre el contrato de salud, al obligarlo a asumir personalmente el costo del tratamiento para evitar el deterioro de su estado de salud.
En consecuencia, ordenó otorgar la CAEC para financiar todas las prestaciones asociadas a la intervención, incluido el dispositivo de estimulación cerebral profunda, hasta el alta médica. Para ello dispuso utilizar los códigos informados por Fonasa o, en su defecto, el correspondiente a marcapasos.
Asimismo, ordenó reembolsar los $32.332.519 pagados por el dispositivo, los $1.734.012 correspondientes a hospitalización y los demás gastos derivados de la intervención hasta el alta médica.
La sentencia incluyó la prevención de un ministro, quien formuló consideraciones sobre la evaluación de las indicaciones médicas y los avances terapéuticos, así como respecto del deber de protección que corresponde a los actores del sistema privado de salud desde una perspectiva constitucional.
La decisión fue apelada ante la Corte Suprema, que la revocó y rechazó el recurso de protección.
El máximo tribunal tuvo especialmente presente que la negativa a otorgar la cobertura adicional ya había sido examinada y ratificada por la Superintendencia de Salud al resolver el reclamo arbitral presentado por el propio afiliado. Si bien ese pronunciamiento ordenó homologar el dispositivo, limitó su financiamiento a la cobertura establecida en el plan de salud y descartó la aplicación de la CAEC.
La Corte Suprema examinó los artículos 117 y siguientes del DFL N°1, de 2005, que regulan la estructura de la Superintendencia de Salud y establecen un procedimiento arbitral de dos instancias para resolver las controversias entre las Isapre o Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios.
Explicó que la primera instancia corresponde al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien actúa como árbitro arbitrador, y que su decisión puede ser apelada ante el Superintendente de Salud, que interviene en la misma calidad.
El máximo tribunal sostuvo que ambas instancias ejercen una facultad especial establecida y regulada por la ley. En este caso, ya existía un pronunciamiento sobre la controversia, dictado al término de un procedimiento legalmente tramitado en el que el afiliado pudo ejercer los mecanismos de impugnación contemplados por la normativa.
Por ello, concluyó que el conflicto ya había sido sometido al conocimiento del órgano llamado por la ley a resolverlo, circunstancia que impedía acoger el recurso de protección mediante un nuevo pronunciamiento sobre la misma materia en los términos solicitados por el recurrente.
En consecuencia, la Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Santiago y rechazó el recurso de protección, manteniéndose lo resuelto en sede arbitral por la Superintendencia de Salud respecto de la cobertura del dispositivo.
Vea sentencia Corte Suprema Rol N°15.967-2026 y Corte de Santiago Rol N°1.739-2025 (Protección).
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