"La conducta reprochada a la recurrida puede ser considerada como arbitraria, al carecer de fundamento o motivación sustancial".
CS acogió el recurso de protección y ordena a isapre dar cobertura a tratamiento de enfermedad catastrófica realizado en clínica no incluida en red cerrada de prestadores.
El máximo Tribunal estableció el actuar arbitrario, injustificado y carente de razonabilidad de la isapre, al negarse a cubrir el copago remanente, por cambio de válvula derivativa de líquido cefalorraquídeo, practicada al hijo del asegurado.
La Corte Suprema acogió el recurso de protección deducido en contra de la isapre Banmédica SA y le ordenó otorgar cobertura adicional a enfermedades catastróficas –CAEC– a tratamientos que recibió hijo de afiliado en una clínica externa a la red cerrada de la institución de salud.
La sentencia sostiene que, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas debe ser entendida como una estipulación contractual que obliga a la Isapre a cubrir el copago remanente, respecto de prestaciones médicas otorgadas al asegurado, cuando dicho saldo supere al deducible, equivalente a 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.
“Para cumplir con tal obligación, la Isapre cuenta con la facultad discrecional de designar al prestador una vez requerida la cobertura por parte del afiliado y, así, reducir y controlar sus costos”, añade.
Comentarios (2)
Felipe Sandoval Excelente decisión de la CS, se van terminando los abusos de las Isapres
Mariela Ridríguez Que bueno ?. Yo tengo mi hija discapacitada en la clinica davila en la uci intubada y consalud se niega a gestionar el caec por no ser un prestador asignado. No se q voy a hacer la cuenta es millonaria.
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