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Imagen: distritofinanciero.cl
Sentencia revocada.

Cese de Convenio de Salud Colectivo por superarse el nivel de siniestralidad pactado se ajusta a derecho, resuelve la Corte Suprema.

La Isapre dio cumplimiento a lo regulado en la Circular IF N°94 de 2009 de la Superintendencia de Salud.

31 de agosto de 2022

La Corte Suprema revocó la sentencia dictada por la Corte de Valparaíso y desestimó el recurso de protección interpuesto por un trabajador en contra de la Isapre Colmena Golden Cross, por el cese del Convenio de Salud Colectivo al que se encontraba adscrito.

En su libelo, el actor denuncia la comunicación de la Isapre, a través de la cual le informó la revisión de las condiciones de vigencia del Convenio Colectivo de salud vigente con el Banco Santander al cual se encuentra adscrito, en razón de que el nivel de gastos del plan grupal superó el porcentaje de siniestralidad descrito en las condiciones de permanencia del mismo, señalándole que debe elegir un nuevo plan de salud individual.

Alega que no existe norma legal que sustente el cambio a un nuevo plan de salud, menos en forma unilateral y sin demostrar consideraciones objetivas y la negociación que debe preceder a dicha decisión.

En su informe, la recurrida sostiene que la decisión impugnada corresponde a un procedimiento de modificación sobre planes grupales de salud, que se llevó a cabo con el Banco Santander. Precisa que el plan del cual formaba parte el actor se enmarcó en un Convenio de Salud y que el término del mismo se determinó en razón del aumento muy superior de la siniestralidad por sobre las condiciones establecidas en el convenio, circunstancia que fue comunicada y acreditada al Banco Santander.

La Corte de Valparaíso acogió la acción de protección, al concluir que la recurrida omitió toda probanza respecto a la efectividad que las prestaciones de salud pertenecientes al Convenio de Salud Colectivo hayan tenido un alza en el nivel de gastos en salud del grupo de afiliados, que superan los parámetros de siniestralidad establecidos en dicho plan.

Conociendo la sentencia en alzada, el máximo Tribunal revocó la decisión y rechazó la acción de protección. El fallo expone que el procedimiento sobre modificación de Planes Grupales de Salud se encuentra reconocido en el artículo 200 del DFL N°1 de 2005 del Ministerio de Salud, y regulado en la Circular IF N°94 de 2009 de la Superintendencia de Salud, la cual prescribe que: “Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las modificaciones contractuales del mismo, la Isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud”.

En virtud de lo antecedentes allegados al juicio, sostiene que el Convenio de Salud fue objeto de negociación entre el Banco Santander y la recurrida, en razón de un aumento en sus costos o siniestralidades en índices que excedieron a lo establecido en sus condiciones de vigencia, a partir de cuyas comunicaciones se pactó cesar la vigencia de algunos planes de salud por ser inviable su mantención en el referido convenio, acordando que, de mantenerse las condiciones de siniestralidad bajo el porcentaje pactado, se mantendrían las condiciones de los contratos colectivos, lo que no ocurrió.

Además, estima por cumplida la obligación de la recurrida -prevista en la misma circular- de enviar la carta al afiliado, señalándole el plazo de que dispone para optar por alguna de las alternativas propuestas.

En tal contexto, estima que no se acreditó la afectación arbitraria o ilegal de la garantía constitucional que se acusó conculcada, ni de un derecho indubitado concerniente al actor.

 

Vea sentencias Corte Suprema Rol N°5.410-2022 y Corte de Valparaíso Rol N°47.669-2021.

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