Seguros CLC debe cubrir hospitalización por COVID-19: póliza excluía epidemias, pero no pandemias

También afirmó que las exclusiones determinan los riesgos asumidos por una aseguradora y el valor de las primas, de modo que ampliar judicialmente la cobertura alteraría el equilibrio económico del contrato. Añadió que el seguro estaba destinado a cubrir riesgos individuales de salud y no emergencias sanitarias de alcance colectivo.

Asimismo, sostuvo que había actuado conforme a las condiciones pactadas y cuestionó si la asegurada había cumplido sus deberes de prevención del siniestro, particularmente respecto de la vacunación contra el COVID-19, conforme al artículo 524 del Código de Comercio. En subsidio, solicitó aplicar el deducible de 65 UF establecido en la póliza y rechazó los reajustes reclamados.

Durante el juicio, ambas partes acompañaron antecedentes contractuales, médicos y normativos, entre ellos las pólizas, el informe de rechazo, documentos de la hospitalización, antecedentes de la Isapre, registros de vacunación y comunicaciones de la CMF.

Al resolver, el tribunal estableció que no existía controversia sobre la contratación del seguro ni sobre la hospitalización por neumonía asociada al COVID-19. Por tanto, la cuestión central consistía en determinar si la exclusión de epidemias comprendía también las pandemias.

Para ello, examinó los artículos 1545 y 1546 del Código Civil, relativos a la fuerza obligatoria de los contratos y su ejecución de buena fe, junto con las disposiciones del Código de Comercio sobre la naturaleza del seguro y la información que debe proporcionarse al contratarlo.

El juzgado observó que la póliza suscrita en 2013 solo excluía las epidemias oficialmente declaradas, mientras que otra contratada en 2019 mencionaba expresamente tanto epidemias como pandemias. Consideró relevante esa diferencia, pues demostraba que la propia compañía utilizaba ambos conceptos de manera diferenciada.

Asimismo, tuvo presente un comunicado de la CMF de 11 de marzo de 2020, referido a las exclusiones de cobertura durante la pandemia, y destacó la obligación de las aseguradoras de informar claramente a sus clientes sobre las limitaciones de sus pólizas.

En ese contexto, advirtió que Seguros CLC no acreditó haber informado oportunamente a la demandante que la exclusión de epidemias sería aplicada también a los gastos médicos derivados de la pandemia de COVID-19.

El tribunal también desestimó los cuestionamientos sobre la conducta preventiva de la asegurada, al considerar que los antecedentes de vacunación permitían establecer que había adoptado las medidas correspondientes conforme al calendario sanitario.

Sobre esa base, concluyó que la negativa de cobertura no resultaba procedente y que correspondía exigir el cumplimiento del contrato, atendida la ausencia de una exclusión expresa de pandemias y la falta de acreditación de una información adecuada a la asegurada.

No obstante, precisó que el reembolso debía ajustarse a las condiciones económicas de la póliza, por lo que correspondía descontar el deducible de 65 UF. También rechazó los reajustes solicitados.

En definitiva, el 24° Juzgado Civil de Santiago acogió la demanda contra Seguros CLC S.A. y ordenó cubrir los gastos médicos derivados de la hospitalización por COVID-19, con aplicación del deducible contractual y condena en costas a la aseguradora, decisión que fue confirmada en alzada.

Vea sentencia Corte de Santiago Rol Nº10.453-2023 y del Vigésimo Cuarto Juzgado Civil Rol NºC-8877-2021.