Derecho a la salud frente a recursos limitados: ¿Hasta dónde puede el Estado restringir prestaciones por razones presupuestarias?

1. ¿Puede la falta de recursos justificar que el Estado reduzca, postergue o incluso deje de otorgar determinadas prestaciones de salud, o existe un límite que el presupuesto no puede traspasar?

Conviene partir de una precisión de diseño que condiciona todo el debate: el derecho a la protección de la salud está reconocido en el artículo 19 N°9 de la Constitución de 1980 como derecho social, pero, salvo la libertad de elegir entre el sistema estatal y el privado (inciso final), no está amparado por la acción de protección del artículo 20. Tiene rango constitucional, pero no es directamente justiciable por esa vía, y es lo que explica que durante décadas la Corte Suprema haya rechazado protecciones orientadas a obtener prestaciones sanitarias, sosteniendo que su otorgamiento depende de los recursos disponibles. Ahora bien, que un derecho no sea justiciable por la vía de la protección no significa que carezca de eficacia normativa.

Respondiendo directamente: la falta de recursos puede justificar ajustes, y debe ser considerada, porque el artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales —aplicable en Chile vía el artículo 5° inciso 2° de la Constitución— condiciona la realización de estos derechos a “el máximo de los recursos disponibles”. Pero existe un límite que el presupuesto no puede traspasar: el “contenido mínimo esencial” que el Comité DESC (derechos económicos sociales y culturales) identificó en su Observación General N°3, de cumplimiento inmediato y no supeditado a la disponibilidad de recursos. Para la salud, la Observación General N°14 precisa ese núcleo: atención primaria esencial, medicamentos esenciales y acceso no discriminatorio a los servicios existentes, con atención prioritaria a los grupos vulnerables. Lo que puede postergarse es la expansión de la cobertura por sobre ese piso; lo que no puede tocarse es el piso mismo.

Esa lectura no es ajena a nuestra jurisdicción constitucional. A través del control de constitucionalidad de las normas (artículo 93 N°6 y N°7), el Tribunal Constitucional ha rechazado que los derechos sociales sean “meras expectativas” cuya concreción deba esperar a que lo permitan las disponibilidades presupuestarias del Estado, y en la sentencia (Rol 1710-2010-INC. agosto de 2010) que declaró inconstitucionales los numerales 1 a 4 del inciso tercero del artículo 38 ter de la Ley de ISAPRES los trató derechamente como derechos fundamentales. Es decir: el Tribunal no ordena gastar, pero utiliza el artículo 19 N°9 como parámetro frente al cual deben medirse las decisiones del legislador.

2. Cuando garantizar una prestación de salud entra en conflicto con la disponibilidad de recursos públicos, ¿qué debe prevalecer y bajo qué criterios debería resolverse esa tensión?

Plantear la pregunta en términos de qué “prevalece” —el derecho o el presupuesto— es una simplificación que no ayuda a resolver el caso concreto. Ninguno de los dos prevalece en abstracto: lo que corresponde es un juicio de proporcionalidad. Alexy lo formula en tres subprincipios —idoneidad, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto—, y el Tribunal Constitucional chileno lo aplica hoy en cuatro pasos, anteponiendo la verificación de un fin legítimo: (i) fin legítimo, esto es, que el ajuste responda a un objetivo fiscal legítimo; (ii) adecuación, que la medida sea efectivamente apta para lograrlo; (iii) necesidad, que no exista una alternativa igualmente eficaz y menos lesiva para los pacientes; y (iv) proporcionalidad en sentido estricto, que el beneficio fiscal justifique razonablemente el sacrificio impuesto al derecho. (Su aplicación práctica. STC Rol N°15.036-2023-INA, de 15 de octubre de 2024, cc. 6° a 8°, que remite además a las STC Roles N°2.437-13, 2.983-16, 9.713-20 y 12.625-21 como antecedentes de aplicación del test).

Ese examen se combina, en la propia jurisprudencia del Tribunal, con una “deferencia razonada” hacia el legislador: deferencia que no es absoluta, sino condicionada a que este respete los estándares constitucionales. Ese test, y no una jerarquía rígida entre ambos valores, es el criterio que debería resolver la tensión caso a caso.

3. En un escenario de ajuste presupuestario en salud durante 2026, ¿qué límites jurídicos deberían enfrentar las autoridades al decidir qué prestaciones reducir, postergar o priorizar?

Identificaría cinco límites. Uno sustantivo: el contenido mínimo esencial ya descrito, que opera como piso infranqueable. Uno de método: la presunción de invalidez de toda medida regresiva, que el Comité DESC fija en el párrafo 9 de su Observación General N°3 y que obliga a justificar la medida “con referencia a la totalidad de los derechos” del Pacto internacional de derechos económicos sociales y culturales (PIDESC), no a la sola alegación de estrechez fiscal. Uno procedimental: motivación reforzada, criterios objetivos y preestablecidos —no decisiones ad hoc— y participación de los afectados o de la sociedad civil especializada. Uno temporal: que la restricción sea excepcional y reversible, y no un desmantelamiento permanente de una prestación consolidada.

Y uno de forma, que la jurisprudencia constitucional permite identificar: la reserva legal. El Tribunal Constitucional ha sostenido que el deber de “garantizar la ejecución de las acciones de salud” debe configurarse por ley, y fue precisamente la infracción de la reserva legal el único fundamento que reunió el quórum de cuatro quintos para declarar la inconstitucionalidad del artículo 38 ter. ( STC Rol N°1710-2010-INC.). Trasladado al escenario de 2026, ello sugiere que una reducción sustantiva de prestaciones debería contar con respaldo legal y no agotarse en glosas presupuestarias, circulares o resoluciones administrativas.

4. ¿Existe —o debería existir— un núcleo mínimo e indisponible de prestaciones de salud que el Estado deba garantizar incluso en períodos de restricción presupuestaria? ¿Quién y con qué criterios debería definirlo?

Existe en el plano del derecho internacional de los derechos humanos, en los términos ya señalados. La pregunta más interesante es quién debe definirlo en el plano interno, y sostengo que esa definición corresponde, en primer término, al legislador, no a la autoridad administrativa de turno ni, en último término, al juez. Chile ya cuenta con un ejemplo de esa técnica: el régimen de Garantías Explícitas en Salud, que fija por ley un catálogo de patologías con cobertura, oportunidad y protección financiera garantizadas. Esa orientación coincide con la jurisprudencia constitucional: el Tribunal ha señalado que la garantía de ejecución de las acciones de salud debe configurarse por ley, y en su sentencia más reciente reiteró que el mandato del artículo 19 N° 9 “no se agota” en las especificaciones normativas de ese numeral y corresponde a los órganos legitimados implementarlo mediante regulaciones y políticas públicas.

El problema aparece cuando ese catálogo, o prestaciones equivalentes fuera de él, se modifica por la vía puramente administrativa o presupuestaria, sin el mismo nivel de deliberación y legitimidad democrática con que fue creado. Mi posición es que la definición y cualquier reducción de ese núcleo debería exigir, como mínimo, rango legal y un procedimiento técnico-participativo.

Debo reconocer que hay una posición doctrinal contraria, sostenida con rigor por José Ignacio Martínez Estay: los derechos sociales prestacionales carecerían de “contenido esencial” en el sentido del artículo 19 N°26, porque su contenido concreto lo determina el legislador según los recursos disponibles. Es una tesis respetable, pero a mi juicio difícilmente compatible con el artículo 5° inciso 2° de la Constitución y con la doctrina del Tribunal en las sentencias sobre ISAPRES, que trata a estos derechos como derechos auténticos y no como meras aspiraciones.

5. ¿Basta con invocar restricciones presupuestarias para limitar una prestación de salud, o el Estado debería demostrar que agotó alternativas menos gravosas antes de afectar el acceso de los pacientes?

No basta, y aquí conviene ser categórico. Lo que exige la Observación General N° 3 no es una declaración de escasez, sino prueba: que el Estado acredite, dentro del subprincipio de necesidad, que exploró y descartó fundadamente alternativas menos lesivas —reasignación de partidas, eficiencia en la ejecución presupuestaria ya comprometida, postergación de gasto no esencial— antes de afectar el acceso de un paciente concreto. El propio Tribunal Constitucional define el examen de necesidad en estos términos: determinar si la autoridad optó por el medio menos lesivo o restrictivo de los derechos involucrados para alcanzar el fin legítimo perseguido. La consecuencia práctica es una inversión de la carga argumentativa: no es la persona afectada quien debe demostrar que la restricción fue arbitraria, sino la Administración quien debe demostrar que no lo fue.

6. Cuando los recursos no alcanzan para cubrir todas las necesidades sanitarias, ¿Cómo se decide quién recibe atención primero? ¿Qué criterios permitirían priorizar sin incurrir en decisiones arbitrarias o discriminatorias?

La priorización en salud es legítima y, de hecho, inevitable; lo que debe evitarse es que se haga con criterios ad hoc o encubiertos. Los criterios aceptados internacionalmente —severidad clínica, urgencia, costo-efectividad de la intervención y equidad en el acceso— deben fijarse previa y públicamente, por un órgano técnico con participación de comités de bioética, y aplicarse de manera general y abstracta a situaciones comparables, nunca caso a caso según quién reclame con más fuerza.

El punto de alerta es el uso de criterios que, aunque parezcan neutros, operan como variables sustitutivas que producen efectos discriminatorios. El Tribunal Constitucional ya declaró que diferenciar únicamente por edad y sexo, sin justificación razonable, vulnera la “igualdad efectiva” en el acceso a las acciones de salud que asegura el inciso segundo del artículo 19 N° 9. Del mismo modo, fijar límites etarios rígidos para el acceso a un tratamiento sin justificación clínica específica puede colisionar con la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, así como un criterio que afecte indirectamente la discapacidad colisionaría con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

7. Si una decisión presupuestaria termina restringiendo o postergando una prestación de salud, ¿hasta dónde pueden intervenir los tribunales sin sustituir a la autoridad en decisiones de política pública y asignación de recursos?

Este es el punto más delicado, y exige distinguir dos vías de control que suelen confundirse. Por la vía de la acción de protección, la Corte Suprema ha sido históricamente deferente, y en diciembre de 2025 revocó una orden de financiar un medicamento de alto costo para atrofia muscular espinal, razonando que la acción cautelar no es la vía idónea para resolver controversias que involucran evaluaciones médicas especializadas y la asignación de recursos públicos limitados, y que acceder a ello podría generar tratos desiguales entre pacientes en igual situación clínica, aunque con el voto disidente de la ministra Ravanales, que prefirió priorizar el derecho a la vida (Corte Suprema, sentencia de diciembre de 2025 que revoca la dictada por la Corte de Apelaciones de Valdivia, Rol N° 731-2025 (Protección), reseñada por Diario Constitucional, “Corte Suprema revoca orden judicial de financiar medicamento de alto costo no incorporado en Garantías Explícitas en Salud”) . La Corte, en suma, no está uniformada, lo que confirma la inconsistencia que ya advertía la doctrina.

Por la vía del control de normas, el Tribunal Constitucional opera de otro modo: no resuelve casos concretos de acceso a una prestación, sino que verifica si la aplicación de un precepto legal respeta la Constitución. Como advierte Martínez Estay, no es lo mismo resolver casos concretos que controlar normas, y ello explica las distintas trayectorias de ambos tribunales. En su jurisprudencia reciente, el Tribunal formula además el estándar de intervención que me parece adecuado: una “deferencia razonada” hacia las decisiones del legislador, no absoluta, que habilita un examen de proporcionalidad cuando está en juego el ámbito de un derecho fundamental. ( STC Rol N° 15.036-2023-INA, c. 6°).

En consecuencia, los tribunales carecen de legitimidad democrática y de información técnica para redistribuir directamente el gasto público, atribución que la Constitución radica en el presidente de la República y el Congreso Nacional a través de la Ley de Presupuestos, de modo que un juez no debería ordenar una partida específica como si ejerciera las funciones del Ministerio de Hacienda.

Pero de ahí no se sigue que la decisión quede exenta de control: el juez puede y debe examinar si la medida superó el test de proporcionalidad, declarar su invalidez si no lo hizo y ordenar que la autoridad la reformule. El camino que me parece más adecuado es el constitucionalismo dialógico que nos propone Roberto Gargarella: el tribunal no impone una solución sustantiva propia, sino que ordena una respuesta institucional deliberativa entre el Ejecutivo, el Congreso y los afectados, en un plazo determinado, preservando la separación de poderes y la efectividad del derecho.

8. ¿Qué debería exigir un tribunal al Estado cuando este invoca falta de presupuesto para restringir una prestación de salud: basta acreditar la escasez de recursos o debe justificar también la necesidad, proporcionalidad y razonabilidad de la medida?

Debe exigir lo segundo, y en la estructura que el propio Tribunal Constitucional ya emplea: fin legítimo, adecuación, necesidad —que no existía una alternativa menos gravosa— y proporcionalidad en sentido estricto entre el ahorro obtenido y el sacrificio impuesto al paciente. La Corte Interamericana aplicó este estándar, elevado a violación autónoma del artículo 26 de la Convención Americana, en Poblete Vilches y otros vs. Chile (2018) y en Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala (2018). Conformarse con la sola acreditación de la escasez presupuestaria, sin exigir ese ejercicio de justificación, equivaldría a devolverle a la Administración la discrecionalidad que la Observación General N° 3 quiso eliminar hace más de tres décadas.