La Corte de Apelaciones de Santiago acogió el recurso de protección impetrado y le ordenó a la isapre Colmena Golden Cross SA otorgar cobertura a afiliado que padece patologías cubiertas por la garantía específica de salud (GES) y enfermedades catastróficas (CAEC).
En el recurso se sostiene –sin que haya sido controvertido por la Isapre recurrida– que el contrato se celebró telefónicamente y que fue la ejecutiva quien llenó la declaración de salud y aunque niega que la agente de ventas estando en conocimiento de las enfermedades descritas le haya indicado al recurrente que no era necesaria consignar el Síndrome de Marfan en esa declaración por estar cubierta por la canasta GES, lo cierto es que efectivamente la cobertura GES aludida por el actor para su patología se acredita con los documentos que emanan de la propia recurrida con motivo de la intervención quirúrgica a que se sometió en el mes de febrero de 2021, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile; y fue su activación lo que reactivó el contrato de salud del actor, lo que permite inferir que el afiliado o beneficiario incurrió en justa causa de error al no expresar las enfermedades que lo afectaban, no solo por la modalidad de contratación –telefónica– sino porque además a la época de suscripción del contrato estaba asintomático, realizaba deportes, consumía una baja dosis de fármacos, solo requería controles semestrales o anuales y su patología fue catalogada como GES PS 74 (Trat. Quirúrgico Lesión Crónica Válvula Aortica desde 15 años) como se lo habría indicado la ejecutiva de la Isapre recurrida; estableciéndose que, en la especie, concurre la situación de excepción contenida en el artículo 201 del DFL N°1 del Ministerio de Salud, sin que se advierta perjuicio para la recurrida, dado el criterio socializador del derecho a la salud expresado por nuestro máximo Tribunal.
La resolución agrega que, la recurrida al dar término unilateral e infundadamente al contrato de salud que mantenía con el recurrente, para posteriormente reactivarlo con el limitado objeto de otorgar cobertura solo a las patologías GES, rechazándola para prestaciones médicas derivadas de complicaciones de la misma enfermedad, todas las cuales se manifestaron con posterioridad a la suscripción del contrato, adoptó decisiones al margen de sus facultades legales y contractuales, afectando su garantía constitucional contemplada en el artículo 19 N°24 de la Carta Fundamental, en cuanto su propiedad sobre aquellos derechos emanados de un contrato válidamente celebrado.
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Lo concerniente con la privación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) se estima arbitrario, al sostenerse que se relaciona estrechamente con la patología preexistente no declarada. Así el inciso tercero del numeral 6 del artículo 190 del DFL N°1, de 2006, del Ministerio de Salud, señala que ‘Sin perjuicio de lo anterior, la Institución de Salud Previsional estará obligada a concurrir al pago de prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atención médica por la patología o condición de salud preexistente…’.
Concluye que habiéndose vulnerado la garantía constitucional del numeral 24 del artículo 19 del texto constitucional, invocada en el recurso, corresponde acoger la presente acción cautelar.
Decisión adoptada con el voto en contra del abogado Montt Swett.
Es un caso interesante, ya que le puede suceder a cualquier persona, como en este caso, ahora si mal intencionadamente la persona que esta afiliada a una ISAPRE, oculta la preexistencia , ahí ya es otra situación. La Isapre trata de averiguar todo , ya que por experiencia propia , le solicitan y exigen todos los antecedentes ya que es un gasto, y eso que el GES y AUGE , es un seguro que el afiliado cancela para él titular y familia.