Recurso de protección contra Isapre por negar cobertura de patologías no declaradas de un menor, se rechaza por la Corte Suprema

El tribunal observó que, según los antecedentes consignados en su sentencia, la afiliación se había producido el 18 de marzo de ese año. Por ello, concluyó que la declaración había sido suscrita siete meses después del contrato o que existía otro documento otorgado oportunamente que no había sido acompañado al proceso.

También examinó el certificado médico presentado por la recurrida. Indicó que ese antecedente era posterior a la afiliación y que no permitía determinar cuándo se había efectuado el primer diagnóstico de las patologías ni establecer que la recurrente las conociera antes de celebrar el contrato.

La Corte citó el artículo 190 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, que define como preexistentes las enfermedades, patologías o condiciones de salud conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente antes de la celebración del contrato o de la incorporación del beneficiario.

La disposición establece, asimismo, que la declaración de salud debe ser suscrita por las partes antes de la celebración del contrato o de la incorporación del beneficiario. Su ausencia no invalida la convención, pero hace presumir de derecho que la Isapre renunció a la posibilidad de restringir la cobertura o poner término al contrato por la omisión de una enfermedad o condición de salud preexistente.

Sobre esa base, el tribunal sostuvo que, si la declaración se había suscrito en octubre de 2021 y no en marzo del mismo año, la ley presumía la renuncia de la institución a restringir la cobertura.

Agregó que, si había existido una declaración anterior, tampoco se acompañaron antecedentes que permitieran concluir que las patologías hubieran sido conocidas y diagnosticadas médicamente antes del 18 de marzo de 2021.

La Corte determinó que la medida adoptada por la Isapre carecía de sustento fáctico y jurídico, pues no se acreditó que las patologías fueran preexistentes ni que existiera un diagnóstico anterior a la afiliación conocido por la recurrente.

Concluyó que la actuación era ilegal y arbitraria y que perturbaba el derecho de propiedad de la afiliada, al impedirle acceder a las coberturas médicas convenidas en el contrato de salud.

El tribunal descartó que la existencia del procedimiento arbitral ante la Superintendencia de Salud excluyera el ejercicio de la acción constitucional y acogió el recurso con costas.

En consecuencia, ordenó a la recurrida otorgar cobertura a las cirugías del menor correspondientes a frenillo sublingual tipo uno, lipoma supraesternal derecho y fimosis, así como a las prestaciones posteriores relacionadas con esas patologías, en los términos pactados en el contrato.

La sentencia fue apelada ante la Corte Suprema, que revocó el fallo y rechazó el recurso de protección.

El máximo tribunal recordó que el artículo 190 del DFL Ley N°1, de 2005, permite excluir las prestaciones asociadas a enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite una justa causa de error.

Explicó que, para que una patología sea considerada preexistente, debe haber sido conocida por el afiliado y diagnosticada médicamente antes de la suscripción del contrato o de la incorporación del beneficiario.

La Corte también examinó el artículo 201 del mismo cuerpo legal, conforme al cual la Isapre puede poner término al contrato cuando el cotizante falsea o no entrega de manera fidedigna la información contenida en la declaración de salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestre una justa causa de error.

La norma dispone que la simple omisión de una enfermedad preexistente no basta para terminar el contrato, a menos que la institución demuestre que esa omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido la enfermedad, no habría contratado. Ello es sin perjuicio de la facultad de excluir la cobertura de las prestaciones originadas por enfermedades preexistentes no declaradas.

A partir de esas disposiciones, el máximo tribunal sostuvo que la restricción de cobertura exige la existencia de un diagnóstico médico fidedigno que permita establecer con certeza la preexistencia de la enfermedad y que el afiliado o sus cargas hayan conocido ese diagnóstico antes de la celebración del contrato.

La Corte Suprema estimó que los antecedentes incorporados al proceso justificaban que, a la fecha de suscripción del contrato —que el fallo situó el 28 de octubre de 2021, según el FUN—, la recurrente contaba con un diagnóstico médico.

Añadió que no resultaba razonable la omisión de esa condición en la declaración de salud ni se advertía una justa causa de error que la explicara.

El fallo consideró que la recurrente conocía las patologías y condiciones de salud que no fueron incorporadas en la declaración previa a la suscripción del contrato.

En esas circunstancias, concluyó que la Isapre no incurrió en una actuación ilegal ni arbitraria al fundar su decisión en la omisión de las condiciones de salud preexistentes.

Por ello, la Corte Suprema revocó la sentencia apelada y rechazó el recurso de protección.

Dos ministros concurrieron al rechazo sobre la base de consideraciones adicionales. Estimaron que la acción requería la existencia de un derecho preexistente e indiscutido, presupuesto que no concurría porque el derecho invocado era controvertido por la Isapre.

Señalaron que la resolución del conflicto exigía analizar el contenido del contrato y las circunstancias fácticas relacionadas con la causal invocada, materias que no podían ser examinadas mediante una acción cautelar y de urgencia.

Asimismo, indicaron que el artículo 117 del DFL N°1, de 2005, establece un procedimiento arbitral destinado a resolver las controversias entre las instituciones de salud previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°53.001-2023 y Corte de San Miguel Rol N°14.070-2022 (Protección).