En mayo de 2021 se publicó la ley 21.331 sobre el reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental, que regula -entre otras materias- la hospitalización psiquiátrica involuntaria (o forzosa). Mientras estamos aún a la espera del ansiado reglamento, me propuse recoger una brevísima historia de la hospitalización involuntaria a personas con discapacidad (PscD) psicosocial o quienes padecen enfermedades mentales en nuestro país, desde el punto de vista legislativo.

Para buscar estas primeras referencias legales e históricas en relación a la psiquiatría y este tipo de hospitalizaciones, debemos retroceder al siglo XIX, puesto que en este periodo se logró encausar ideas modernas sobre el tratamiento que debían recibir las personas que no podían ser parte activa de la sociedad. Como primer antecedente formal, según nos cuenta el historiador Pablo Camus, encontramos la fundación en Santiago de “La Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles” en 1852, dedicado exclusivamente a la reclusión de lo que se denominaba en aquella época como locos, enajenados mentales o endemoniados. Antes de la proliferación de estas casas o manicomios, el destino de las personas con enfermedades mentales estaba condicionado según su nivel de agresividad, por ejemplo, aquellos que presentaban comportamientos violentos o “furiosos” eran conducidos a cárceles o calabozos que existían en el Hospital San Juan de Dios de Santiago, donde recibían todo tipo de tratamientos para buscar “tranquilizarlos”, en esos intentos utilizaban “sangrías, palos y duchas frías; se les colocaba también al cepo, y si todo esto no lograba amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena”^[1]. Las personas provenientes de familia adinerada, eran embarcadas con destino a Lima, al Hospital de Locos de San Andrés, que data de 1535, donde recibían tratamientos médicos especializados con las comodidades necesarias y, además, se excluían del comentario de familiares o amigos cercanos, previniendo la deshonra que esto implicaba.

En el caso de las mujeres, catalogadas como excitadas habitualmente, terminaban en alguna quinta familiar, desterradas de la vida social, o en conventos, estos últimos también adaptados con calabozos y cadenas. Particular, es el caso de Carmen Marín en 1857, también conocida como la “espiritada o endemoniada de Santiago”, quien se robó la atención de los especialistas médicos y religiosos por ser un extraño caso de posesión maligna y primer exorcismo en Chile. En aquella ocasión, el presbítero José Raimundo Zisternas invitó a varios especialistas para conocer a la paciente e intentar dar tratamiento a los comportamientos desconcertantes de Carmen, entregando una interesante documentación de cómo se apreciaban a las personas con problemas de salud metal en aquella época. De los informes remitidos, como lo ha compilado Armando Roa, el del Dr. Andrés Leiseca, concluía que la “enfermedad, que en medicina se llama histérico, […] es la que sufre la paciente”^[2] enfermedad caracterizada, en el caso de Carmen, por responder de forma violenta a los salmos que recitaban las Hermanas de la Caridad, en el Hospicio de Santiago donde había ingresado, golpearse la cabeza contra el suelo y hablar sobre sí misma en tercera persona. Manuel Antonio Carmona, luego de estudiar el caso, concluía en su diagnóstico que la paciente tenía “una neurose esencial, crónica, cuya afección primitiva es el centro uterino…”^[3]. Finalmente, se presume haber sido curada a través de un ritual de exorcismo, el primero en Chile, así lo cuenta Carmona en su informe: “Como replicase el Sr. Zisternas, con una especie de impaciencia, que no entendía lo que pretendíamos los médicos, nos resignamos desde aquel momento a hacer el papel de meros espectadores de las experiencias consabidas del exorcista, sacrificando nuestros proyectos profesionales por no parecer impertinentes”^[4].

Quienes tenían alguna deficiencia o discapacidad psicosocial, pero bajo la categoría de “tranquilos”, se le mantenía en sus propias casas, siempre aislados, intentando en todo momento de ocultar lo que suponía una vergüenza para la familia. Probablemente esta misma vergüenza, sumada a los valores religiosos imperantes, instó a cierta parte de la alta sociedad de Santiago a fundar, en el barrio Yungay, la Casa de Orates en 1852, como una institución caritativa y benéfica para aquellos enfermos. La benevolencia de esta primera Casa de Orates, pronto terminó por preocupar a las autoridades, puesto que básicamente se recluyó y excluyó a las personas sin tener las condiciones mínimas ni un objetivo médico asociado, es decir, era un lugar de hacinamiento, sin cocina, sin una edificación adecuada y sin recursos humanos, salvo la ayuda de algunas órdenes religiosas, un médico sin capacidad de decisión y unos “loqueros” que hacían las veces de guardias penitenciarios, lo que en palabras de Camus, revelaba que esta casa era “un establecimiento con más características de ser un centro de detención que un hospital”^[5]. En 1854, dos años después de su fundación, ya contaba con 103 ingresos y una población permanente de 59 personas, aquel mismo año, al Junta Directiva de la Casa de Orates, recibe el esperado apoyo del gobierno para compra un terreno en la comuna de Recoleta. Este proyecto fue encomendado a un joven Fermín Vivaceta quien diseña planos y direcciona la construcción del edificio, mismo lugar donde se encuentra hoy el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak.

La Casa de Orates no solo tuvo avances en sus primeros años de funcionamiento, sino también, preocupaciones por la falta de legislación al respecto y la posibilidad concreta de tener personas privadas de libertad que estuvieran “sanas”, es decir, la preocupación del legislador estaba en que no se encerraran a los “cuerdos”. Por lo anterior, es que se publica la primera ley que regulaba esta materia el 31 de julio de 1856, denominada “Ley de Casa de Locos”. En su título inicial, se consolida el objetivo de la ley, al normar la colocación de los locos en los asilos destinados a su curación y guarda. Contrario a lo que podría parecer, esta normativa partía de la lógica en que se debía declarar la colocación de los locos por autoridad judicial o administrativa, tal como lo consigna el Art. 2:

El administrador o jefe de la casa de locos exijirá para admitir en ella a cualquier individuo que se le presente, según fuere el caso, la resolucion de la autoridad judicial o de la administrativa que ha debido espedirse conforme a lo dispuesto en el artículo precedente, i ademas un certificado sobre el estado de enajenacion mental del individuo que se va a colocar, en que se especifiquen las particularidades de la enfermedad.^[6]

Posterior al ingreso del detenido, se le debían practicar exámenes y consignar los resultados en un libro especial, permaneciendo en el lugar hasta que el médico tratante declarará que estaba “curado”, dando aviso a la persona que lo ingresó para que sea retirado de la casa de locos. Curiosamente, esta norma, no solo regulaba las internaciones forzadas en aquel recinto, sino también, posibilitaba la “detención” de personas en sus propios hogares, como lo indicaba el art. 6, sujeta a la previa declaración de enajenación mental por parte de dos médicos, uno elegido por la familia o por persona interesada y otro por autoridad judicial, este último debía ser informado, cada tres meses, sobre el estado de salud del enfermo.

La hospitalización o detención de personas con discapacidad psicosocial o enfermedades mentales en recintos especiales, se mantuvo sin grandes modificaciones durante todo el siglo XIX y principios del siglo XX, variando los especialistas y visiones para mejorar o curar a los enajenados mentales. Las personas se mantuvieron en condiciones de hacinamiento y precariedad, bajo tratamientos médicos basados en medicación, baños de castigo, duchas frías, aplicación de electricidad y encierro.

Destacados médicos pasaron por la Casa de Orates, entre ellos Lorenzo Sazié, Ramón Elguero, Agusto Orrego Luco, William Benham y Carlos Sazié, quienes no pudieron contra la Junta Directiva, para efectos de conseguir mejoras y comodidades para los detenidos. La necesidad de recursos y una mirada desde la religiosidad no permitían la incorporación de tratamientos innovadores^[7], nos cuenta Camus, como lo propuesto por Carlos Sazié, los cuales consistían en:

tratar a los pacientes de la Casa de Orates principalmente por medio de dos terapias que eran utilizadas en los asilos europeos. Por un lado, el trabajo de los enfermos y, por el otro las distracciones, vale decir, juegos, lectura, música… en fin, todo aquello que lograra hacer olvidar al loco las obsesiones y delirios que ocupaban su mente^[8].

Posterior a la Ley de Casa de Locos de 1856, se publicó en marzo de 1927 el Decreto N°68, reglamento para los servicios de salubridad mental, regulando la atención, hospitalización y reclusión (siguiendo la conceptualización de aquella época) de insanos, dementes, alienados mentales y psicópatas. De acuerdo con el inciso primero del artículo 17, de aquella disposición legal, las personas dementes “se llaman también psicópatas y se dividen en enfermos alienados y enfermos psicópatas simples. Alienados son los enfermos que deben ser hospitalizados por mandato de autoridad a causa de ser antisociales o peligrosos para sí mismos, o para terceros”^[9]. Contrario a lo que sucedía con los alienados, que debían ser recluidos de forma forzada (de oficio) previo decreto judicial o administrativo de la Dirección General de Sanidad, los psicópatas simples podían hospitalizarse voluntariamente y, a su vez, podían ser radicado en los llamados Asilos Colonias u Open Doors. En ambos casos, hospitalización de oficio o voluntaria, se debía elaborar un informe médico, donde debía categorizarse a la persona a grupo pertenece de los antes mencionados, y pasado un mes desde el ingreso al recinto público o privado, se debía informar a la Dirección General de Sanidad o a la autoridad que decretó dicha hospitalización sobre su continuidad. Finalmente, cada 4 meses desde el ingreso, se debía reportar “sobre el estado mental del enfermo a la autoridad que decretó la hospitalización y a su pariente más próximo o a su representante legal”^[10]. La salida de estos centros estaba condicionada a las disposiciones médicas que acreditaran el hecho de haber sanado o mejorado sus afecciones mentales y, para el caso de las hospitalizaciones de oficio, se requería de la autorización de la misma autoridad que decretó su ingreso.

Esta normativa de 1927 representa una regulación más específica que su predecesora de 1856, profundizando en los aspectos administrativos y de control en las hospitalizaciones forzadas, detallando procedimientos, requisitos y tramitaciones necesarias, incluso con la participación de un tercero, ya sea judicial o administrativo, pero no implicó un cambio de paradigma en relación a lo que se venía haciendo, tampoco modificó el modelo o la forma en cómo se enfrentaba la discapacidad psicosocial y la internación de personas con enfermedades mentales, bajo lo que conocemos como modelo médico o rehabilitador.

El decreto N° 68 de 1927 se mantuvo vigente hasta el año 1998, es decir, por casi todo el siglo XX, cuando se publicó el Decreto Supremo N° 570, reglamento sobre la internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan, que derogó el decreto anterior y proporcionó un nuevo procedimiento para las hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias. Esta última normativa, fue complementada con la ley 20.584 del año 2012, norma general que regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Tal como lo indica el Plan Nacional de Salud Mental 2017 a 2025 en referencia al Segundo Estudio del Sistema de Salud Mental en Chile, esta norma,

[E]n el párrafo 8º del Título II, artículos 23 al 29, establece adicionalmente, disposiciones específicas para las personas con discapacidad psíquica o intelectual, regulando las indicaciones y aplicación de tratamientos invasivos e irreversibles; las hospitalizaciones involuntarias; el uso de medidas de aislamiento o contención física y farmacológica; los tratamientos involuntarios y la participación en investigaciones científicas^[11].

Esta legislación abogaba principalmente por la necesidad de un diagnóstico proporcionado por un médico psiquiatra, una internación temporal de acuerdo a las necesidades del paciente y la existencia de un riesgo inminente para sí mismo o para terceros. La hospitalización involuntaria, por consiguiente, se podía realizar en tres situaciones: (i) en una emergencia, como lo indica el art. 11 del decreto 570, en caso de una internación de urgencia no voluntaria; (ii) de tramitación ante autoridad sanitaria o internación no voluntaria administrativa y (iii) la internación no voluntaria de carácter judicial. En el caso de hospitalización no voluntaria de urgencia solo se podía extender por 72 horas, la cual podría pasar a ser ambulatoria o de internación bajo autorización de autoridad sanitaria, en caso que el paciente no otorgara su consentimiento para la internación requerida por el médico tratante. Siguiendo esta normativa, interesante es visualizar que este decreto, previa autorización del paciente o de su apoderado, regulaba la aplicación de terapias electroconvulsivante, la administración de medicamentos que podrían producir efectos colaterales difícilmente tolerables por el paciente o modificaciones en su “comportamiento o rendimiento que le signifiquen desventajas”^[12], además, de tratamiento aversivos^[13]. Lo anterior, siguiendo el Plan Nacional de Salud Mental (2017), implicaba la dispersión normativa sobre salud mental en Chile, concluyendo que:

Es necesaria la promulgación de una Ley de Salud Mental que proporcione un marco legal para enfrentar cuestiones cruciales, como la promoción y protección de la salud mental en diferentes sectores de la sociedad, el acceso a tratamiento, rehabilitación y seguimiento, y que las personas con trastornos mentales tengan una integración plena en la comunidad^[14].

Y es así como llegamos al 2021 y la ley 21.331, con la promesa de progresar en estas materias, abrazar el modelo basado en los Derechos Humanos y, por fin, tener una legislación acorde con los tiempos. Me temo que, en lo que respecta a la intención del legislador y la aparición del temido reglamento de la ley (que seguramente reviva más de alguna institución del siglo pasado), es posible que esta ley termine siendo un elefante blanco y sigan vigentes aquellas nuevas-viejas normas, bajo conceptos actualizados y eufemismos que seguirán excluyendo, discriminando y encerrando a quienes no son vistos como parte de nuestra sociedad ni de nuestra historia. (Santiago, 17 de julio de 2023)

[1] Camus, P. (1993). Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago. Revista de Historia N°27, pp. 86 a 137. Recuperado de http://www.memoriachilena.gob.cl/602/w3-article-87176.html

[2] Roa, A. (1974). Demonio y psiquiatría. Recuperado de http://www.bibliotecanacionaldigital.gob.cl/visor/BND:86308, p.192.

[3] Ibidem, p. 148.

[4] Ibidem, p. 263.

[5] Camus, P. Op. Cit, p. 99.

[6] Ley S/N de Casa de Locos, 1856, Art. 2.

[7] Esto motivó a Sazié, luego de su salida de la Casa de Orates, para la creación del primer recinto privado, el Sanatorio Neuropsiquiátrico, fundado en 1884 y seguido por A. Orrego Luco, posteriormente, con el hospital San Vicente de Paul.

[8] Camus, P (1993). Op. Cit., p. 120.

[9] Decreto N°68, 1927, Art. 17

[10] Ibidem, Art. 50.

[11] Ministerio de Salud (2017). Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025. Recuperado de http://www.repositoriodigital.minsal.cl/handle/2015/889, p. 27.

[12] Decreto N°570, 2000, Art. 24.

[13] Este tipo de tratamientos implicaban exponer a las personas a ciertos estímulos desagradables para efectos de condicionar su comportamiento, como por ejemplo aplicación de electrochoques en distintas intensidades. Generalmente se utiliza en tratamientos contra el consumo de tabaco, alcoholismo y drogas. Este tipo de terapias también fue utilizado para el tratamiento de la homosexualidad como lo experimentado por Martin E.P. Seligman en los años 60 del siglo pasado. Para mayor información consultar en Labrador, F.J. (2016) “Técnicas de modificación de conducta”.

[14] Ministerio de salud (2017), Op. Cit., p. 50.