La Superintendencia de Seguridad Social dictaminó que, si el seguro médico complementario contratado por el Servicio de Bienestar no cubre una prestación de salud, será este el que deberá reembolsar los gastos médicos incurridos por el trabajador.
El Servicio de Bienestar del Servicio Nacional de Capacitación y Empleo, realizó la consulta a la Superintendencia, fundado en que la hija de un afiliado permaneció hospitalizada en un recinto de salud y “el gasto total ascendió a $ 2.584.122 y fue excluido de cobertura por parte de cooperativa quien es el prestador que provee el servicio relacionado al plan de cobertura médica y dental. Esta exclusión se basa en el diagnóstico, el cual está fuera de cobertura por parte de la cooperativa”.
Indica que el proveedor del seguro médico es una cooperativa y no existe una póliza validada en la Comisión de Mercado Financiero, por lo que cuestiona si el rechazo en la cobertura es correcto. Y en el caso de que así sea, como Servicio de Bienestar puede reembolsar dicho gasto médico.
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La Superintendencia dio respuesta a la consulta señalando que “estando la situación planteada excluida del referido Plan Complementario de Salud, procede que el Servicio de bienestar reembolse los gastos médicos señalados en el punto anterior, conforme a las normas de su Reglamento y del Reglamento General de los Servicios de Bienestar.”
Como organismo regulador y fiscalizador de la seguridad social, la SUSESO tiene la responsabilidad de resolver las presentaciones, apelaciones y reclamos de usuarios, trabajadores, pensionados, entidades empleadoras y de organismos administradores de la seguridad social que se le presenten.
Vea Dictamen 1153-2023 de SUSESO.