En Chile, la Constitución Política de 1980, en el numeral 9° de su artículo 19, asegura a todas las personas el derecho a la protección de la salud, correspondiendo al Estado, por una parte, proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo, y por otra, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Asimismo, la garantía constitucional en comento refiere que es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias, y que cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado, siendo este último inciso el único que podría garantizarse por la vía judicial.

De la norma en comento es posible desprender que el Sistema de Salud en Chile, en materia previsional, está compuesto por el Sistema de Salud Público y el Sistema de Salud Privado, siendo el primero administrado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA)[1] –organismo público que administra los fondos estatales destinados a la salud en Chile, para dar cobertura a sus beneficiarios/as, a fin que el/la afiliado/a y sus cargas familiares (que son parte del sistema público de salud) puedan acceder a prestaciones médicas en la red pública o privada de salud[2]– , y el segundo conformado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) – sistema privado de seguros de salud, creadas mediante el Decreto con Fuerza de Ley Nº 3 de fecha 27 de abril de 1981-. De este modo, junto con existir un reconocimiento positivo a la libertad de elección entre ambos sistemas de salud, se permite la participación del sector privado en dicho rubro, bajo una modalidad subsidiaria, tanto en la gestión como en la prestación de servicios de salud, con el objeto de ofrecer un sistema de protección de salud que permita a todas las personas disfrutar del más alto estándar de salud, a fin de mejorar su calidad de vida.

Así las cosas, dado que el derecho a la protección de la salud es un derecho social exigible, que impone deberes sobre los agentes del Estado y los particulares, se torna necesaria la regulación de la conducta de éstos, más aún si se tiene presente que, sin salud, no es posible el desarrollo del individuo ni su participación en la vida nacional. Consiguientemente, de momento que la Constitución vigente en Chile garantiza el acceso a las prestaciones que guardan relación con tal derecho, toca al Estado un rol de control y supervigilancia en materia de acciones de salud. Lo anterior toma mayor relevancia si se tiene en consideración que, a diferencia de los/las beneficiarios/as del FONASA –quienes pasan a ser parte de este fondo de manera automática sólo acompañando la documentación requerida para tal efecto-, para acceder al sistema privado de salud, es necesaria la suscripción de un contrato de salud previsional con una Isapre, el cual por lo general es individual[3] y tiene las características de un seguro de salud privado, en el cual se establecen de forma precisa las prestaciones y beneficios que ofrece la aseguradora y quienes son los/las beneficiarios/as del mismo.

Para poder entender el funcionamiento de la Superintendencia de Salud (en adelante SIS), cabe señalar que el día 9 de marzo de 1981, con la publicación del Decreto con Fuerza de Ley (DFL) N° 3, se crean en Chile las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) -entidades que prácticamente no reciben subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia-, y se faculta a las personas que optan por este régimen particular a depositar en éstas sus cotizaciones obligatorias de salud, ya sea en calidad de cotizante dependiente, voluntario o independiente, a fin de obtener cobertura para sus prestaciones de salud (para sí mismo o para sus beneficiarios/as), previa suscripción de un contrato de seguro individual o excepcionalmente colectivo. Si bien en nuestro país el Estado es el principal responsable de dar cumplimiento a las obligaciones que emanan del derecho de protección a la salud, las Isapres son entidades privadas que lo relevan de dicho deber, toda vez que, atendidas las características de dicho derecho, pueden asumir tales funciones de manera subsidiaria. Es así como en base a un esquema de seguros, los individuos quedan bajo su protección y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de un prepago o cotización periódica; a través de este financiamiento, eligen el establecimiento médico de su preferencia o bien aquél acordado con la Isapre para que les entregue la prestación requerida.

En este contexto y en resguardo del cumplimiento de las obligaciones legales y contractuales que se imponen a las Isapres, en marzo de 1990 se dicta la ley N° 18.933 que crea la Superintendencia de Isapres, a fin promover soluciones a las imperfecciones del mercado y garantizar la estabilidad del Sistema a largo plazo. Con fecha 01 de enero del año 2005, en su reemplazo, se crea la SIS, conforme a la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937), cuyo artículo 6° establece que se trata de un organismo «funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud». La estructura orgánica de la institución considera la existencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud (IFSP), encargada -entre otras funciones- de fiscalizar las Isapres, el Fonasa y el Régimen de Garantías en Salud y de la Intendencia de Prestadores de Salud (IP) a la que corresponde fiscalizar a todos los prestadores de salud, públicos y privados, en la entrega de prestaciones a los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933.

Al respecto, resulta necesario hacer presente que la creación de las Superintendencias en Chile guarda relación con los importantes cambios que ha sufrido la estructura del mercado en nuestro país a partir de la década de los 80, oportunidad en la que, consagrándose a nivel constitucional la posibilidad de que las personas elijan entre un sistema público o privado de salud, la Administración no sólo asume una función fiscalizadora, sino que también adopta un rol interpretativo, ya sea a nivel general (regulando) o bien aplicando soluciones para el caso concreto (por la vía jurisdiccional).

Pese a las características especiales del contrato celebrado entre un/a cotizante y una Isapre, en un primer momento la interpretación de los mismos se orientaba a determinar el sentido y alcance de las declaraciones de voluntad de las partes contratantes, en tanto acto jurídico suscrito entre particulares. Sin embargo, a partir de la Sentencia ROL 1710-10-INC, dictada con fecha 06 de agosto de 2010 por el Tribunal Constitucional[4] –en el cual, de oficio, declaró inconstitucional los numerales 1, 2, 3 y 4 del inciso tercero del artículo 38 ter de la Ley 18.933 (Ley de Isapres)- cambia la concepción existente respecto al contrato de salud previsional, de momento que afirma expresamente en el considerando 154 que “el contrato que celebra un afiliado con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro individual de salud, regido por el principio de la autonomía de la voluntad, pues opera en relación con un derecho garantizado constitucionalmente…”. Si bien dicha afirmación se da en el contexto del cuestionamiento a la constitucionalidad de la tabla de factores[5] por sexo y edad utilizadas por las Isapres –las cuales las facultaban para modificar el precio del plan de salud por efecto de cambio etario de los beneficiarios del contrato-, lo manifestado por el Tribunal Constitucional implica un reconocimiento al valor y la exigibilidad del derecho de protección a la salud aun cuando el prestador del mismo sea un particular.

Dentro de las facultades con las que cuenta la SIS, está la de conocer y fallar los conflictos que se susciten entre el Fonasa y/o Isapres y sus beneficiarios, siendo aplicable al efecto la Circular IF/8 que Imparte Instrucciones sobre el Procedimiento de Arbitraje para el Conocimiento, Tramitación y Resolución de Controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus Cotizantes o Beneficiarios[6]. Por tanto, si los/las afiliados/as, cotizantes, ex cotizantes, beneficiarios/as o ex beneficiarios/as estiman que sus derechos han sido vulnerados, pueden reclamar en esta agencia estatal, por sí o por mandatarios destinados para tales efectos (adjuntando un poder simple, sin que sea necesario comparecer con abogado habilitado para el ejercicio de la profesión), de manera presencial o a través de su portal web, conociendo y fallando dicho reclamo el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, máxima autoridad de la IFPS en calidad de árbitro arbitrador, tal como lo establece el artículo conforme lo dispuesto el artículo 117 del Decreto con Fuerza de Ley (DFL) N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud[7]. Dicho procedimiento, contempla las siguientes etapas:

1) Interposición de un reclamo por escrito, presencialmente o vía web, el cual debe contener las siguientes menciones[8]:

a) Individualización completa del/la solicitante y/o de su representante.

b) Entidad contra quien se reclama (FONASA o Isapre)

c) Breve y clara exposición de los hechos que motivan el reclamo

d) Antecedentes que sirven de fundamento o apoyo

e) Enunciación clara y precisa de las peticiones concretas que se someten al conocimiento y resolución del árbitro

f) Poder simple de representación (cuando corresponda)

g) Firma del/la reclamante y/o de su apoderado/a

2) Formación de un expediente electrónico reservado, debidamente foliado, en el que se dejará constancia de todas las actuaciones del Tribunal y de las partes, al que se agregarán los documentos presentados por los intervinientes y los aportados por terceros a requerimiento de la SIS. A cada expediente se asignará un número de rol, consignándose, además, la fecha de presentación del reclamo, la materia sobre la cual versa y la individualización de las partes.

3) Admitido el reclamo a tramitación, el Tribunal dictará una resolución en la que ordenará ponerlo en conocimiento de la contraparte, concediéndole un plazo de diez días hábiles para contestar, bajo apercibimiento de continuar el procedimiento sin su respuesta.

4) Contestación del reclamo, el cual debe contener, al menos:

a ) Individualización del reclamado

b) Exposición clara de los hechos y fundamentos de derecho en que se apoya

c) Firma del reclamado

5) En cualquier estado de la causa, el Tribunal puede llamar a las partes a conciliación.

6) Evacuado el trámite de la contestación de la demanda, si el Árbitro estima que los hechos están debidamente acreditados, dictará sentencia. Por el contrario, si estima necesario recibir la causa a prueba, fijará los hechos que considere sustanciales, pertinentes y controvertidos que deban acreditarse, para lo cual abrirá un término probatorio de diez días hábiles.

– Puede admitirse como medio de prueba cualquier medio apto para producir fe.

– El Juez, de oficio o a petición de parte, puede encomendar a la unidad respectiva de la SIS la emisión de informes que le permitan esclarecer los hechos de la causa.

– Toca al Tribunal determinar la procedencia de acceder a las diligencias probatorias solicitadas por las partes, pudiendo desechar de plano aquéllas que estime improcedentes o inconducentes para la resolución de la controversia.

– Si las partes no allegan los antecedentes requeridos dentro del plazo establecido para ello, el Árbitro puede dictar sentencia sin pedirlos nuevamente.

7)  Vencido el término probatorio, las partes podrán formular observaciones a la prueba. Transcurrido ese plazo, el juicio quedará en estado de fallo, el proceso cerrado y finalizada la oportunidad de las partes para efectuar presentaciones o solicitar diligencias.

8) En contra de la sentencia definitiva, podrá deducirse Recurso de Reposición ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, el que deberá interponerse por escrito dentro del plazo fatal de diez días hábiles, contados desde su notificación. Deberá ponerse en conocimiento de la contraria, por el término de cinco días hábiles. Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Intendente deberá pronunciarse sobre el recurso en el plazo de 30 días hábiles.

9) Resuelto la reposición, la parte afectada podrá interponer Recurso de Apelación ante el Superintendente de Salud dentro del plazo de diez días hábiles siguientes a su notificación, para que se pronuncie en calidad de árbitro arbitrador. Deberá darse traslado de la apelación a la otra parte por el plazo de cinco días hábiles. Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Intendente deberá pronunciarse sobre el recurso en el plazo de 30 días hábiles.

10) En cuanto al cumplimiento de la sentencia, será competente para conocer todos los asuntos relativos a su ejecución el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.

Como se puede apreciar, en materia de fondos y seguros previsionales de salud, la labor de la SIS se orienta a dar mayor protección a los/las usuarios/as, pertenecientes tanto al sistema público como al sistema privado, a fin que cada uno/a obtenga igual satisfacción a sus problemas de salud, en forma equitativa, sin distingo alguno de su condición. De este modo, junto con generarse modificaciones importantes en las estructuras del otorgamiento de las atenciones de salud y habiendo un cambio de paradigma en cuanto a las características del otorgamiento de las prestaciones previsionales, se produce una transformación en el rol del Estado, quien, en el cumplimiento de sus tareas públicas, y a través instituciones estatales especializadas e independientes, asume funciones jurisdiccionales, a fin de tutelar adecuadamente la garantía constitucional contemplada en el artículo 19 N° 9 de la Carta Fundamental.

Dadas las asimetrías de información y las imperfecciones propias del sistema, se ha dotado a la SIS de una serie de herramientas que buscan tutelar de manera adecuada el ejercicio de los derechos que se encuentran reconocidos a nivel constitucional y que, de una u otra forma, se puedan ver afectados con la celebración de un contrato de salud previsional. Por cierto, con la constante postergación de una reforma a la normativa vigente esta materia, ha quedado en evidencia que ni el FONASA ni las Isapres se han hecho totalmente cargo de los problemas de salud de sus cotizantes. Frente a este panorama, y siendo de público conocimiento que no existe prevención suficiente para los problemas sanitarios que aquejan a la población afiliada a tales entidades, la SIS ha tomado mayor protagonismo, lo que queda en evidencia, por una parte, con el aumento sostenido de reclamos por parte de los/las usuarios/as, y, por otra, con la dictación de circulares que establecen obligaciones en materia tales como beneficios, información, procedimientos e instrumentos contractuales[9], lo que responde a la necesidad de que tanto el sector público como el privado asuman en totalidad su rol como agentes activos de la seguridad social, a propósito de las prestaciones de salud.

Con el transcurso del tiempo, en nuestro país se ha podido advertir un empoderamiento ciudadano destinado a la protección y promoción de sus derechos, sobre todo respecto de aquéllos que se encuentran garantizados en la Constitución. En concreto, a propósito del derecho de protección a la salud, ante aquellas situaciones que pueden ser calificadas como “injustas”, “arbitrarias”, o bien, ante la falta de respuestas adecuadas u oportunas que deben entregar las entidades prestadoras de servicios de salud, , los/las usuarios/as del sistema de salud (tanto público como privado), recurren a los estamentos administrativos, judiciales e incluso mediáticos, para manifestar su molestia ante la afectación de sus derechos y exigir justicia.

De esta forma, siendo la SIS una instancia a la cual se puede acceder, de manera presencial o remota, sin necesidad de contar con el patrocinio de un/a abogado/a, donde la tramitación de los reclamos es más expedita y los tiempos de espera son menos extensos en que ante un tribunal, las personas acuden a ella para obtener soluciones a sus requerimientos, teniendo en especial consideración que es un organismo técnico especializado, demandando de la institucionalidad no sólo respuestas justas y de calidad, sino también una sensibilidad especial para atender solicitudes vinculadas a la obligación del Estado de resguardar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de salud y rehabilitación de las/los individuos, sea que estén incorporados al Fonasa o a alguna Isapre.

Siendo éste el estado de la situación del derecho a la salud en Chile, y ante la falta de iniciativas para reformar el ordenamiento jurídico vigente, así como la ausencia de políticas gubernamentales estructurales que aborden las deficiencias del sistema de salud (en cuanto a la forma y al fondo), es posible avizorar que el adecuado ejercicio de dicha garantía fundamental por parte de la población obliga a los órganos encargados de administrar justicia (en sede administrativa o judicial) a desarrollar criterios interpretativos jurisprudenciales que hagan reconocible y exigible el derecho a la protección de la salud, permitiendo identificar un contenido constitucional propio o, por lo menos, un reconocimiento indirecto.

De tal manera, cobran relevancia los criterios que dicha agencia estatal utiliza, en el ejercicio de su función interpretadora y jurisdiccional, para determinar sentido y alcance del derecho de la protección a la salud, concretamente a propósito de los derechos y obligaciones que devienen de la afiliación a un sistema de salud previsional. Lo anterior adquiere mayor importancia si se tiene presente que, en materia de prestaciones de salud, Chile reporta serios problemas de discriminación y desigualdad; de hecho, según la Organización Mundial de la Salud, nuestro país se destaca por tener unas de la peores evaluaciones en el ítem “equidad del sistema sanitario”, tomando en consideración tanto la carga financiera que representa la salud para las personas y sus familias, como la desigualdad en la calidad y oportunidad de respuesta que ofrece el sistema[10].

En ese sentido, atendida la especial facultad con que cuenta esta entidad administrativa para emitir pronunciamientos a propósito de las controversias que se susciten con el ejercicio del derecho de protección a salud, es posible advertir que el abordaje de estas problemáticas va más allá de los asuntos netamente contractuales (relacionados con la suscripción y cumplimiento de un acto jurídico bilateral entre privados), sino que se vislumbran elementos que trascienden a la voluntad de las partes, por ser el derecho de protección a la salud, en conjunto con la seguridad social y la igualdad ante la ley, garantías fundamentales que nuestra Constitución reconoce a todas las personas.

De lo expuesto precedentemente, se puede colegir que se encuentra totalmente justificado que la SIS, a través de la IFSP -en tanto órgano especializado- dicte criterios orientadores en materia de salud, primeramente en respuesta para un caso concreto, y luego, emitiendo normativa vinculante para afiliados/as, beneficiarios/as y aseguradoras, a fin que los derechos sociales que sean exigibles para todos/as y en la misma medida, pudiendo para tales efectos, incluso fallar contra el texto de la ley o el contrato suscrito, toda vez que, en su calidad de Tribunal Arbitral, los conflictos que son sometidos a su conocimiento pueden ser resueltos conforme a su prudencia y equidad, otorgando soluciones que, en algunos casos, se desmarcan de la normativa vigente y de las cláusulas establecidas en los contratos de salud previsional.

Ciertamente, en tanto el otorgamiento de las prestaciones de salud se encuentre radicado en entidades privadas, en razón del principio de subsidiaridad contemplado en nuestra Constitución, y mientras el Poder Legislativo mantenga en suspenso la tramitación de leyes que se hagan cargo de los vicios y defectos que reporta nuestro sistema asistencial, se hace necesario que otras entidades, tales como la SIS, en el ejercicio de su función interpretativa y jurisdiccional, den al derecho a la protección a la salud el valor de garantía fundamental, permitiendo a todos los/las habitantes de Chile su goce pleno; es, a través del fenómeno de la judicialización de la salud, donde podemos ver cómo el Estado manifiesta su política de justicia en el ámbito asistencial, mirando la provisión de servicios de salud como un compromiso que se enfoca en el bien público, y que está por sobre los intereses privados. (Santiago, 19 de febrero de 2024)

BIBLIOGRAFÍA:

AECID, Comprendiendo el derecho humano a la salud.

CORDERO VEGA, Luis y GARCIA José Francisco, Elementos para la discusión de Agencias Independientes en Chile. El caso de las Superintendencias. Documento presentado en el Tercer Encuentro Anual de la Sociedad Chilena de Políticas Públicas, 2012.

DE LA FUENTE DREYFUS, Gregorio, Las Isapres. Editorial Jurídica de Chile, Santiago, 1995.

DRAGO, Marcelo, La reforma al sistema de salud chileno desde la perspectiva de los derechos humanos. CEPAL, Naciones Unidas, 2006.

FIGUEROA GARCÍA-HUIDOBRO, Rodolfo, El Derecho a la Salud. Revista Estudios Constitucionales, Año 11, Nº 2, 2013, pp. 283-332.

ZAMORA VERGARA, Roberto Andrés, Las Isapres en Chile, su institucionalidad y el derecho a la protección de la salud. Aplicación y eficacia. Memoria para optar al Grado de Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales. Santiago, Chile. Universidad de Chile, Facultad de Derecho, 2012.

[1] El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el organismo público encargado de otorgar protección y cobertura de salud a sus cotizantes y a todas aquellas personas que carecen de recursos, junto a sus respectivas causas. Sus funciones principales son: recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del sector salud, financiar las prestaciones de salud otorgadas a sus usuarios, caracterizar a las personas beneficiadas por Fonasa, administrar las cotizaciones de salud y los recursos destinados a las prestaciones de salud, así como también informar sobre sus derechos y los beneficios que tiene en tanto seguro público de salud. Fonasa cubre un universo 14 millones de personas aproximadamente a lo largo de todo Chile, siendo una institución solidaria que no discrimina por edad, sexo, género, nivel de ingresos, número de cargas familiares, nacionalidad ni enfermedades preexistentes (www.fonasa.cl)

[2] Definición dada por www.chileatiende.gob.cl

[3] Al respecto, cabe mencionar que nuestra legislación contempla la posibilidad de celebrar planes de salud complementarios “grupales o colectivos”; por el hecho de pertenecer el/la cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores, se podrá convenir con la Isapre el otorgamiento de beneficios distintos de los que podría obtener con la sola cotización individual de no mediar dicha circunstancia.

[4] Disponible en http://www.tribunalconstitucional.cl/wp/ver.php?id=1479

[5] Artículo 170 letra n): aquella tabla elaborada por la Institución de Salud Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario. Esta tabla representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a él, según corresponda, y que no podrá sufrir variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan.

[6] Disponible en https://www.supersalud.gob.cl/normativa/668/w3-article-971.html

[7] “La Superintendencia, a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien actuará en calidad de árbitro arbitrador, resolverá las controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, siempre que queden dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la instancia a la que se refiere el artículo 120 o a la justicia ordinaria. El Intendente no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función y las partes podrán actuar por sí o por mandatario.

La Superintendencia, a través de normas de general aplicación, regulará el procedimiento que deberá observarse en la tramitación de las controversias, debiendo velar porque se respete la igualdad de las condiciones entre los involucrados, la facultad del reclamante de retirarse del procedimiento en cualquier momento y la imparcialidad en relación con los participantes. En el procedimiento se establecerá, por lo menos, que el árbitro oirá a los interesados, recibirá y agregará los instrumentos que se le presenten, practicará las diligencias que estime necesarias para el conocimiento de los hechos y dará su fallo en el sentido que la prudencia y la equidad le dicten.

El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo, por sí o por un funcionario que designe, podrá citar al afectado y a un representante del Fondo Nacional de Salud o de las Instituciones de Salud Previsional a una audiencia de conciliación, en la cual, ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir conociendo la causa.”

[8] El Tribunal, de oficio, puede no dar curso al reclamo que no contenga alguno de estos requisitos, expresando el reparo que debe ser subsanado dentro del plazo que se indique, bajo apercibimiento de tenerlo por no presentado.

[9] Actualmente recopiladas en Compendios, disponibles en www.superdesalud.gob.cl

[10] Informe sobre Salud en el Mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS, Ginebra, 2000.