La Corte de Justicia de Salta (Argentina) desestimó el recurso de apelación deducido por una entidad de previsión social que fue condenada en primera instancia a conferir un tratamiento integral de musicoterapia, estimulación temprana y fonoaudiología a una menor.
Según los hechos del caso, la familia de una menor diagnosticada con Trastorno del Desarrollo Psicológico solicitó a la entidad respectiva cobertura médica completa para tratar su afección. La requerida respondió señalando que ello no era posible, pues ya había sido tratada en virtud de la cobertura médica disponible, supeditada a los costos y valores determinados por ley. Por este motivo, sugirió que la prestación fuera realizada por organismos con convenios especiales y que recurriera los valores en sede administrativa.
La familia impugnó esta decisión vía amparo, alegando una vulneración del derecho a la salud de la niña. Señaló que si bien se confirió un tratamiento, este no garantizaba una evolución favorable por ser insuficiente, pues la menor además requería de musicoterapia, estimulación temprana y fonoaudiología. Consideró que no era apropiado que fuera atendida por otros profesionales, dado que había generado un vínculo con los especialistas de la requerida. La demanda fue acogida en primera instancia, por lo que la entidad dedujo apelación para impugnar la decisión.
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En su análisis de fondo, la Corte observa que “(…) la accionada insiste –entre otras cosas- en que la accionante no requirió en sede administrativa los valores aquí reclamados y que, sin perjuicio de ello, y que la entidad debe cubrir las prestaciones a valores del nomenclador provincial o con los médicos con los que tiene convenio. Sin embargo no refuta los argumentos expuestos en cuanto a que la contestación dada en sede administrativa no lograba cubrir en su totalidad la pretensión de la solicitante, la cual expuso debía ser integral, urgente, expeditiva, atendiendo las preferencias del paciente”.
Agrega que “(…) si bien la legislación provincial habilita la conformación de un nomenclador especial que el demandado establece con sus prestadores, su aplicación no puede ocasionar detrimento a la cobertura integral de la salud de los afiliados, ello sin perjuicio de los derechos que, de acuerdo con el índice pactado con sus efectores y a las condiciones establecidas convencionalmente, pueda tener la obra social frente a éstos”.
Comprueba que “(…) la ley provincial obliga a las entidades a otorgar la cobertura total de las prestaciones básicas en ella enunciadas que necesitaren las personas con discapacidad afiliadas a aquellas. Tal es el caso de las prestaciones solicitadas por la amparista; precisando además la citada ley nacional que, respecto a las prestaciones de rehabilitación, las entidades deben brindar la cobertura integral en todos los casos, cualquiera fuera el tipo y el grado de discapacidad, con los recursos humanos, las metodologías y las técnicas que fuera menester”.
La Corte concluye que “(…) no resulta razonable intentar imponer el valor del nomenclador interno a aquellos profesionales que atienden a la niña. Ello por cuanto, en los hechos, implica no cumplir con la integralidad de la cobertura reconocida dada la diferencia existente entre los valores del nomenclador nacional, que fija el monto real al que debe hacer frente la amparista, y los correspondientes al provincial cuyos montos son notablemente inferiores”.
En mérito de lo expuesto, la Corte acogió el recurso y confirmó el fallo impugnado.