La Corte Suprema confirmó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valparaíso, que acogió el recurso de protección interpuesto por una paciente de cáncer de mamario en contra de su aseguradora la que se negó a cubrir los gastos de cirugía al considerar la prexistencia de la enfermedad.
La recurrente relata que contrató un seguro individual de prestaciones médicas, cuya vigencia es del 1 de enero al 31 de diciembre de 2023, el cual cubre, entre otros, los gastos derivados de las prestaciones hospitalarias y ambulatorias oncológicas hasta UF 40.000, en la Clínica Alemana de Santiago, Temuco y/o Valdivia.
Agrega que, con posterioridad a la contratación del seguro, acudió a control ginecológico para la realización de exámenes de rutina, y que tras los exámenes de rigor, el 13 de marzo de 2023 se le diagnóstico cáncer mamario por lo cual hubo de someterse a una cirugía de masectomía.
Añade que los gastos de hospitalización, exámenes, farmacia, honorarios profesionales y otros, tuvieron un costo de $8.455.520.-, de los cuales su Isapre aportó $3.759.797.-, quedando un saldo de $4.695.723.- que debían ser cubiertos por la recurrida, en virtud del contrato de seguro previamente suscrito, los cuales fueron negados por la aseguradora.
Aclara que a la fecha de suscripción del contrato de seguro y de la declaración personal de salud, no existía ningún proceso, estudio, ni sospecha de cáncer.
Solicita que se acoja recurso y se condene a la aseguradora a cubrir los gastos por las prestaciones médicas hospitalarias y ambulatorias indicadas en la liquidación del siniestro, además de todos los gastos reembolsables en virtud del seguro suscrito por las partes.
En su informe, la aseguradora sostuvo que “no se da el supuesto esencial de un recurso de protección, cual es la vulneración de un derecho actual e indubitado, porque la obligación de indemnizar de su parte, es condicional, esto es, nace solo en caso de concurrir todos los presupuestos de asegurabilidad”.
Expone que la recurrente obró de mala fe, tanto al momento de suscribir el contrato de seguro, como al intentar su ejecución, porque suscribió el contrato y la declaración de salud omitiendo informar que sabía, desde agosto de 2022, que tenía un nódulo sospechoso en su mama izquierda, y que con esa omisión infringió los artículos 525, 590 y 591 del Código de Comercio.
Afirma que, aun cuando se considerara que la recurrente conoció el riesgo al momento de acudir al médico, de todas maneras estaba obligada a informar a la compañía de seguros dentro de los 5 días siguientes de haberlo conocido, según lo indicado en el artículo 526 del Código de Comercio, referido a la agravación de los riesgos asegurados, cuestión que no aconteció.
La Corte de Valparaíso acogió la acción de protección. El fallo señala que, “es menester traer a colación lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que señala que: sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor. De ello se desprende que la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta aparece directamente relacionada con la intervención quirúrgica y prestaciones médicas por las que se pide extender la cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato”.
Agrega el fallo, que «la confirmación diagnóstica del cáncer mamario que aqueja a la actora, a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad a las fechas de contratación y entrada en vigencia de la póliza], (…) luego de contar con los resultados de la mamografía realizada a la recurrente (…) examen necesario y pertinente para identificarla.»
Añade que «siendo ello así, no se cumple el requisito de la preexistencia previsto en el citado artículo 591 del Código de Comercio, pues a la fecha de la declaración no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de la enfermedad.»
Asimismo, refiere que la aseguradora “fundó su negativa en otorgar la cobertura pedida por la actora en el hecho de que ella misma habría informado a sus médicos que tenía un nódulo en su mama izquierda, cuestión que no aparece constatada por ningún profesional médico, ni por un examen, por lo que ni siquiera es posible afirmar que se trate de una dolencia “en estudio” y carece de todos los elementos necesarios para configurar una enfermedad preexistente”.
Al respecto, agrega, “si la Aseguradora estima que se configura en este caso una enfermedad preexistente, debe discutirlo en un juicio de lato conocimiento, de acuerdo a la naturaleza del contrato suscrito, en el cual ambas partes puedan aportar los medios de prueba pertinentes. En tanto, mientras no se emita un pronunciamiento judicial a su favor, debe cumplir con el contrato de seguro, otorgando cobertura a los siniestros denunciados por la actora, en particular, aquello referidos al cáncer mamario que sufre.»
Para la Corte “la conducta de la compañía afectó la garantía esencial de la recurrente, consagrada en el artículo 19 N° 24, de la Constitución, al haberse negado a otorgarle la cobertura económica a que tiene derecho”.
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La Corte Suprema confirmó la sentencia en alzada que le ordenó a la Compañía de Seguros otorgar cobertura tanto a la operación de mastectomía que se realizó la actora y como también a todas las prestaciones médicas que digan relación con el cáncer mamario.
Vea sentencia Corte de Valparaíso, Rol 22612-2023 y Corte Suprema Rol N° 243955-2023.