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Recurso de casación acogido.

Corte Suprema acoge demanda contra compañía de seguros por no brindar cobertura a tratamiento a recién nacido, quien contaba un seguro de salud colectivo, suscrito por el empleador de su padre.

El máximo Tribunal estableció yerro en la sentencia que rechazó la demanda, al considerar que le correspondía al demandante notificar a la aseguradora la incorporación del menor a la póliza, cuando es una obligación de la empresa contratante.

20 de mayo de 2022

La Corte Suprema acogió el recurso de casación en el fondo interpuesto y, en sentencia de reemplazo, dio lugar a la demanda presentada en contra de la empresa Bice Vida Compañía de Seguros SA, por no brindar cobertura a tratamiento a recién nacido, quien contaba un seguro de salud colectivo, suscrito por el empleador de su padre.

El fallo señala que del contexto contractual reseñado se distingue claramente una diferencia en las calidades de los diversos interesados, cuyas obligaciones correlativas están identificadas en la póliza correspondiente. Por un lado, la calidad de contratante recae en la empresa Biomerieux Chile S.A., empleadora del demandante, y por otro la de asegurados, el demandante, su cónyuge y el hijo recién nacido.

La resolución agrega que, tal como se indicó en la sentencia de primera instancia, la cuestión debatida ha consistido en determinar si el niño recién nacido tiene la calidad de asegurado, de modo que la compañía de seguros se encuentre en condiciones de reembolsar los gastos correspondientes. Al efecto, el juez a quo, desestimó aquella cobertura en razón del incumplimiento de la obligación de informar el ingreso del nuevo asegurado indicando en párrafo segundo de su motivo quinto que ‘(…) es decir, era obligación contractual del contratante demandante para obtener la cobertura pactada informar debidamente el ingreso a la Compañía de una persona que la data de celebración del contrato no había nacido…’ exigencia de información que atribuyó al demandante a quien otorgó igualmente la condición de contratante.

Por su parte, las categorías indicadas en el contrato de seguro en que se fundamenta la acción en este caso, tienen su correlato conceptual en el artículo 513 del Código de Comercio, que las define de la siguiente manera: ‘a) Asegurado: aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador’; luego indica: ‘c) Beneficiario: el que, aun sin ser asegurado, tiene derecho a la indemnización en caso de siniestro’; y, por último, ‘f) Contratante, contrayente o tomador: el que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato’.

Añade que en aquella categorización, conforme se expresa en el párrafo final del contrato de seguro suscrito, la obligación de informar el ingreso de un asegurado le corresponde al ‘contratante’, a través de los medios que la compañía ponga a su disposición, pero, sin embargo, en la decisión definitiva de los jueces del fondo, aquella obligación le fue impuesta al asegurado y demandante, concluyendo de ello el rechazo de la demanda.

También afirma que, a lo anterior ha de sumarse que fue asentado como hecho que la concepción del hijo del demandante se verificó durante la vigencia del contrato de seguro, como se expresa en el considerando quinto de la sentencia de primera instancia, atribuyéndole la condición de asegurado, pero rechaza la cobertura por la falta de comunicación de ingreso por parte del contratante”, releva el fallo.

“La divergencia interpretativa derivada de la necesidad que el recién nacido se someta al procedimiento de ingreso previsto en la póliza para otros nuevos asegurados ha sido resuelta en contra del asegurado, que contempla expresamente a un recién nacido en esa calidad, y la testimonial de la demandada ha sido dada con el fin de precisar una interpretación que va contra las estipulaciones del contrato, con expresa contravención a lo dispuesto en el artículo 515 inciso tercero del Código de Comercio, que indica: ‘No se admitirá al asegurador prueba alguna en contra del tenor de la póliza que haya emitido luego de la perfección del contrato”, consigna la resolución.

Para el tribunal de alzada, los sentenciadores del fondo han efectuado una incorrecta aplicación de las normas contenidas en los artículos 513 y 517 del Código de Comercio, pues la sentencia recurrida ha efectuado una atribución normativa improcedente al determinar que el demandante tenía la obligación de informar la existencia de un nuevo asegurado, en tanto dicha carga recaía exclusivamente en el tomador o contratante, la empresa empleadora Biomerieux Chile S.A. La conclusión antes dicha evidencia también una incorrecta aplicación de la norma del artículo 531 del Código de Comercio, que estatuye que el siniestro se presume ocurrido por un evento que hace responsable al asegurador, a lo que se suma la expresa disposición del artículo 517 inciso 6 del mismo cuerpo legal que indica que el asegurador no podrá oponer al asegurado los errores, omisiones o deficiencias del tomador.

Concluye que, la obligación de informar la incorporación del nuevo asegurado, el hijo recién nacido, recaía en el empleador del demandante, quien tenía la calidad de contratante del seguro; por lo mismo, habiéndose determinado la existencia de un evento derivado de las complicaciones del parto respecto de un beneficiario cubierto por la póliza, la exclusión de su cobertura ha sido resuelta mediante una errónea aplicación de las disposiciones legales atinentes al caso de que se trata, por lo que el recurso de casación en el fondo ha de ser acogido.

Por tanto, se resuelve en la sentencia de reemplazo que se acoge la demanda de cumplimiento de contrato de seguro e indemnización de perjuicios por daño emergente y daño moral, condenándose a la demandada al pago de la suma de $4.606.264 y de $2.000.000 respectivamente, con intereses corrientes y reajustes desde la fecha en que la sentencia quede ejecutoriada hasta su pago efectivo.

 

Vea sentencia Rol Nº85.074-2020

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