En una reciente publicación de Microjuris Argentina se da a conocer el artículo «Interrupción legal y voluntaria del embarazo, a tres años de la implementación legal en Argentina», por José L. Mainetti (*) y Marcela A. González (**).

I. DEFINICIÓN CLÁSICA DEL ABORTO

Aborto es la finalización de la gestación, antes de que el feto alcance la edad gestacional suficiente para sobrevivir fuera del vientre materno. Terminación inducida del embarazo para destruir al feto.

OMS: La Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de unificar criterios y no subestimar la muerte del feto, en 1977 definió el aborto como: «La expulsión o extracción uterina de un embrión o feto de 500 g o menos». La OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Para que todas las personas tengan acceso a la atención de salud y para avanzar hacia la satisfacción progresiva de los derechos humanos, se debe ofrecer a todos una atención de salud de calidad que incluya servicios de atención integral para el aborto. Estos servicios abarcan la información, la atención para el aborto y atención postaborto. La falta de acceso a una atención para el aborto segura, asequible, humana y oportuna pone en riesgo no solo el bienestar físico, sino también el bienestar mental y social de las mujeres y las niñas.

El aborto provocado (o interrupción voluntaria del embarazo) es un procedimiento médico sencillo y habitual. De los embarazos que se producen cada año, casi la mitad -121 millones- no son deseados, además, seis de cada diez embarazos no son deseados (y, en total, tres de cada diez embarazos) se interrumpen voluntariamente. El aborto es seguro cuando se utiliza un método recomendado por la OMS (2021) que resulta también adecuado teniendo en cuenta la duración de la gestación y lo practica una persona que posee los conocimientos necesarios.Sin embargo, cuando una mujer que está embarazada sin haberlo deseado encuentra obstáculos para que se le presten servicios de atención al aborto de calidad, se expone a riesgos si decide abortar.

Es fundamental ofrecer a las mujeres y las niñas una atención para el aborto basada en la evidencia -es decir, que sea segura, respetuosa con la persona y libre de discriminación- a fin de alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relativos a la salud y bienestar (ODS 3) y a la igualdad de género (ODS 5).

Las leyes, tanto las más permisivas como las más restrictivas, distinguen entre aborto terapéutico y aborto electivo o voluntario.

El aborto terapéutico se interrumpe por razones médicas, al contrario que el aborto electivo o voluntario que se realiza por elección de la madre bajo su criterio, que puede ser entre otros:

1) Minoría de edad.

2) Incapacidad para cuidar a un hijo (razones económicas, sociales, etc.).

3) Estigma: Lo que representa un embarazo fuera del matrimonio en ciertas culturas.

Aborto médico-legal: Acto médico o quirúrgico que consiste en la IVE en los casos en que la legislación de cada país prevé la no imposición de una pena por tal motivo, aunque el aborto en general sea considerado un delito. Facilita que estas interrupciones se practiquen dentro del ámbito sanitario institucional, de forma que eliminamos los riesgos de prácticas inadecuadas.

Según la semana de gestación en la que se producen: se pueden diferenciar los abortos en precoces y tardíos. Precoces, cuando ocurren durante el primer trimestre (hasta 12 semanas de gestación). Tardíos: Corresponden a los que se producen en el segundo trimestre.

Diferenciar esto, es beneficioso para determinar las causas del aborto. Los más predominantes son los precoces, por ser más frecuentes las causas que actúan de forma más precoz en la gestación.

Aborto espontáneo, más del 80% de los abortos espontáneos se producen en las primeras 12 semanas.El 50% se debe a alguna anomalía cromosómica (Benirschke y Kaufmann, 2000).

Después del primer trimestre de embarazo, el índice de abortos disminuye.

II. MÉTODOS DE INTERRUPCIÓN

El aborto puede ser inducido de diversas maneras. La elección va a depender de: el tiempo de gestación o desarrollo del embrión o feto. La salud de la madre -Del contexto socioeconómico dónde se tome la decisión y se realice el acto – Del acceso a los servicios sanitarios.

De los límites puestos por legislación. Existen dos posibilidades para realizar la interrupción voluntaria del embarazo (IVE):

Inducción médica: se administran medicamentos que facilitan la expulsión. Esta es la forma menos traumática. En principio es la de elección, sobre todo en gestaciones del segundo trimestre donde la evacuación quirúrgica conlleva sus riesgos.

Evacuación quirúrgica: se realiza mediante la dilatación cervical y la posterior evacuación mediante aspiración con bomba de vacío o legrado uterino. Si bien en este contexto el aborto era legal en Argentina bajo el sistema de causales, la Interrupción Legal del Embarazo (ILE) se encontró con diversas barreras que se conformaron en obstáculos para su acceso (Ramón Michel, Ramos y Romero, 2013).

Se parte de comprender que los obstáculos para su acceso se manifiestan en las prácticas y percepciones de personas usuarias y profesionales del sistema de salud sobre el aborto.

Asimismo, dichas barreras se conforman en un contexto patriarcal que permea las instituciones, las normativas y los discursos dominantes sobre los cuerpos de las mujeres y las personas gestantes como reproductoras y cuidadoras por naturaleza (Kumar, Hessini y Mitchell, 2009).

Previo a la legalización del aborto voluntario sancionada en diciembre del 2020, desde 1921, el Código Penal Argentino reconocía causales de no punibilidad para su acceso: riesgo para la vida o la salud de la mujer y embarazo producto de violación. No obstante, el acceso al aborto por causales ha encontrado serias dificultades, producto del desconocimiento de la legalidad por parte de las mujeres y de los profesionales de salud, el desinterés del Estado por aplicar la norma, la falta de lineamientos claros para bajar la práctica a nivel de los servicios y la objeción de conciencia individual e institucional del sector salud (Botero, Cárdenas y Zamberlin, 2020). Desde mediados de la década del 2000, distintos procesos legales e institucionales buscaron otorgar mayor claridad para acceder a la práctica de la interrupción legal del embarazo en el sistema público sanitario. Los procesos normativos se vehiculizaron principalmente desde el fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación del año 2021, a partir del cual el Ministerio de Salud desarrolló un protocolo para el acceso a ILE dirigido a profesionales para garantizar una atención de calidad en el marco legal vigente y desde una perspectiva integral de la salud. Junto con ello se instó a las provincias a adherir a este protocolo nacional o a elaborar el propio; sin embargo, para diciembre de 2020, aún cinco provincias se encontraban en falta.

III. LEY 27610 DE ACCESO A LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

Sancionada en diciembre de 2020, la Ley 27.610 garantiza la interrupción del embarazo en el sistema de salud como derecho si una persona con capacidad de gestar así lo elige, y regula la interrupción del embarazo en el sistema de salud como derecho si una persona con capacidad de gestar así lo elige, y regula la interrupción bajo un modelo mixto de plazo y causales.

Así, la ley reconoce el derecho a la interrupción voluntaria de embarazo (IVE) hasta la semana 14 de gestación inclusive, con solo expresar la decisión de abortar, sin tener que explicar motivos. Y, a partir de la semana 15, reconoce también el derecho a la interrupción legal del embarazo (ILE) si es consecuencia de violencia sexual o hay un peligro para la salud o la vida de la persona gestante.

Se trata de una ley de orden público, por lo cual es de aplicación obligatoria en todo el país y de cumplimiento obligatorio por el sistema público de salud, obras sociales y prepagas que deben garantizarlo en forma gratuita.

La norma también establece que los equipos de salud tienen un plazo máximo de 10 días para garantizar el aborto desde su solicitud, y que la atención debe realizarse de manera segura y confidencial, con trato digno y respeto de la privacidad.

Además, la ley contempla que las prestaciones para la cobertura integral y gratuita de la interrupción del embarazo queden incluidas en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y en el PMO con cobertura total, junto con las prestaciones de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo (Vizzzotti, 2022).

IV. CAUSAL SALUD DENTRO DEL SISTEMA DE SALUD

De acuerdo con los artículos 4.b de la Ley 27.610 y 86.2 del Código Penal, la persona gestante tiene derecho a decidir y acceder a la interrupción de su embarazo si estuviere en peligro su vida o su salud. Siguiendo la definición de la OMS, «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» (OMS, 2014a). El derecho a la salud debe interpretarse, además, en consonancia con los instrumentos internacionales de derechos humanos. Este derecho se encuentra reconocido, por ejemplo, en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que integra la Constitución argentina. La causal salud es el riesgo de afectación al bienestar físico, mental o social. Por ello, un embarazo puede legalmente interrumpirse cuando cualquiera de estas dimensiones de la salud está en riesgo.Desde este enfoque, el derecho a la salud es interdependiente con los derechos a la vida, la dignidad, la autonomía, la libertad, el libre desarrollo de la personalidad, la integridad, la información, la no discriminación, la igualdad, la intimidad, la privacidad y el derecho a estar libre de tratos crueles, inhumanos o degradantes.

La salud mental es una dimensión de la salud que ha sido ampliamente reconocida en el ámbito del derecho internacional de los derechos humanos y en el derecho argentino. La Ley 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental la define como «un proceso de terminado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona» (art. 3). Tal como lo ha recomendado la OMS (2022), el aborto seguro debe estar disponible cuando llevar un embarazo a término pueda causar dolor psíquico o sufrimiento a la mujer, adolescente o persona gestante. Asimismo, es posible identificar una serie de situaciones relacionadas con factores de vulnerabilidad social que pueden hacer que un embarazo ponga en riesgo la salud de la persona gestante. Una interpretación adecuada de la causal salud supone entender, además, su vinculación con los conceptos de bienestar y determinantes sociales de la salud, en el marco de los derechos sexuales y los derechos reproductivos como derechos humanos.

Algunas pautas a tener en cuenta en relación a la causal salud dentro del sistema de salud: – El peligro para la vida o la salud debe ser constatado e informado en el marco de la atención sanitaria, y conforme los derechos a la salud, al trato digno, al acceso a la información y a la autonomía de las gestantes (art. 5, Ley 27.610). – La salud es un concepto que tiene tres dimensiones: física, mental y social, de acuerdo al derecho argentino y a la definición de la salud según la OMS.- La afectación de la salud mental incluye el dolor psicológico y el sufrimiento mental asociado con la pérdida de la integridad personal y la autoestima (Ley 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental y su Decreto reglamentario 603/2013). – El peligro para la salud debe entenderse como la posibilidad de afectación de la salud. No requiere la constatación de una enfermedad y, en este sentido, no debe exigirse tampoco que el peligro sea de una intensidad determinada. Bastará con la potencialidad de afectación de la salud para determinar el encuadre como causal de ILE. El concepto de peligro no exige la configuración de un daño, sino su posible ocurrencia.

La decisión de la persona sobre qué tipo de peligro está dispuesta a correr es el factor determinante para la configuración de la causal salud. – Los riesgos físicos y emocionales asociados a los embarazos en niñas/es/os y adolescentes, especialmente en quienes son menores de 15 años, constituyen en sí mismos la causal salud (MSAL y UNICEF, 2021). – Si se trata de una persona en buenas condiciones de salud, pero con factores predisponentes, la continuación del embarazo puede constituir un factor de precipitación de una afectación.

Asimismo, en los casos con enfermedades crónicas o agudas, la continuación del embarazo puede actuar como un factor de consolidación de la enfermedad como, por ejemplo, su cronificación, aparición de secuelas o incluso la muerte.

V. CONSENTIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Tal como cualquier práctica de salud, la interrupción del embarazo requiere del consentimiento informado de la persona titular del derecho (art.7, Ley 27.610). Dicho consentimiento es un proceso dinámico que recorre toda la atención y está enmarcado en los principios establecidos en la Ley 27.610 y en la Ley 26.529 de Derechos del paciente, en particular, los principios de autonomía de las personas, confidencialidad, privacidad y acceso a la información.

En los casos de IVE/ILE, el resultado del proceso de consentimiento informado debe ser, expresado por escrito (art. 7, Ley 27.610) mediante documento en el que, luego de recibir la información pertinente, la persona manifiesta haber decidido en forma autónoma, libre de influencias y presiones de cualquier tipo y conociendo cabalmente posibilidades y riesgos, interrumpir el embarazo que cursa (se anexa al presente protocolo un modelo de consentimiento. Anexo 1). Nadie puede ser sustituido en el ejercicio personal de este derecho (art. 7, Ley 27.610). Antes de solicitar la firma de la persona gestante, el equipo de salud o profesional interviniente debe brindar la información necesaria, en lenguaje claro, no sesgada y accesible. La persona que ejerza el rol de profesional de la salud tiene que dar el espacio para que la persona realice todas las preguntas sobre las cuestiones que le generen dudas o miedos, y resolverlas de forma que quede satisfecha para que pueda tomar una decisión autónoma, consciente e informada.

Tal como se remarca en la Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de la Nación, en aquellos casos excepcionales en que no pueda emitirse la firma por escrito, conforme al artículo 7 de la Ley 27.610, esta se podrá brindar en cualquier formato (braille, manuscrito, digital, audio) o idioma, incluyendo lenguas originarias. Lo central es que quede de manifiesto que la persona comprende la información y expresa su voluntad en tal sentido. En todos los casos, es importante tener presente que siempre la persona titular del derecho es quien emite su voluntad, incluso en los casos en que soliciten asistencia de sus progenitores o allegados o de un sistema de apoyos para brindar su consentimiento.

VI.TOPICOS EXISTENTES AL ABORTO LEGAL

Por otro lado, y a pesar del fallo de la Corte Suprema de Justicia y la existencia de guías técnicas claras y basadas en evidencia científica actualizada, las autoridades sanitarias y los servicios de salud han operado bajo una visión altamente restrictiva del concepto de riesgo para la salud, entendiéndolo en términos puramente biomédicos y de riesgo grave e inminente. Esto generó un escenario prácticamente de inaccesibilidad a la interrupción legal del embarazo en los servicios (Ramón Michel, Ramos y Romero, 2013). Las prácticas obstaculizadoras persistentes en las instituciones de salud y en los juzgados contribuyeron a cimentar, tanto en la población en general como en las/os profesionales de salud, la percepción de que el aborto era ilegal y moralmente condenable, lo que llevó a la estigmatización de la práctica (Zamberlin, 2015). Aun cuando estos obstáculos han sido identificados en todo el territorio argentino, toman particularmente relevancia en las provincias del norte y centro del país, históricamente más conservadoras y con mayores niveles de desigualdad social, donde la literatura, aunque escasa aún, viene señalando importantes brechas para el acceso a la salud y dificultades en la implementación de políticas de salud sexual y reproductiva (Maceira, 2009).

En este contexto, el acceso al aborto legal en los servicios sanitarios debió estar impulsado por el sostenido trabajo de los activismos feministas, movimientos LGBTINb+3 (La sigla refiere a identidades y orientaciones sexuales reconocidas como Lesbianas, Gays, Bisexuales, Trans/travestis, Intersex y No binaries.El signo + refiere a la apertura a toda identificación que se tensiona con la Cis-heteronorma) y de defensa de derechos humanos.

Ellos partieron desde la defensa del efectivo acceso al aborto mediante el sistema de casuales (Deza, 2015), la defensa ante la criminalización de mujeres perseguidas por el sistema penal (Sánchez, Johnson, 2020), la construcción de estrategias jurídicas frente a profesionales objetores de conciencia (Deza, 2015), el desarrollo de la estrategia de reducción de riesgos y daños, hasta la organización del movimiento mismo para el acceso al aborto medicamentoso desde las propias redes feministas como el Socorrismo que ofrecen asesoramiento sobre abortos seguros con misoprostol fuera del sistema de salud (Socorristas en Red, 2021, Drovetta, 2018). A pesar de la importancia de contar con infomación pública sobre el acceso a ILE en los sistemas sanitarios, la clandestinidad que atravesó el acceso al aborto legal, el desconocimiento sobre la normativa vigente, los sistemas de información discontinuos, y el subregistro de la práctica en las instituciones sanitarias lleva a que existan escasos datos sobre el acceso a ILE y sobre muertes maternas por aborto (Romero y Moises, 2020).

Se reconocen algunos obstáculos, por ejemplo, donde el contexto legal, institucional conforman las prácticas, trayectorias y percepciones de la población frente al aborto (Ramón Michel, Ramos y Romero, 2013., Ramos, Romero, Ramón Michel, Tiseyra y Vila Ortiz, 2020). Dichas percepciones y prácticas se traducen en barreras de orden subjetivo y cuando el conocimiento sobre el aborto y las creencias y percepciones de las personas usuarias del sistema de salud también se conforman en obstáculos para el ejercicio de derechos sexuales y (no) reproductivos.Es por ello que se encuentran estrechamente entrelazado al contexto objetivo -institucional y político- que puede habilitar, reconocer derechos, garantizar el acceso a la salud sexual o, por el contrario, apelar a la criminalización y/o la condena moral.

También existen diversos estudios que han abordado la situación de ampliación de derechos sexuales y (no) reproductivos a partir del Fallo F.A.L., el Protocolo del Ministerio de Salud para la Atención de Abortos no Punibles y la incorporación de la salud integral como marco para la política de salud sexual. Por un lado, se señala que ninguna regulación define el alcance de la prestación en el ámbito territorial y en el sistema de salud, así como tampoco es clara la definición de una autoridad de aplicación (Ramón Michel, Ramos y Romero, 2013). Otra barrera señalada es la debilidad en la construcción de sistemas de registro de abortos no punibles y la falta de claridad en los efectores sobre el deber de informar. Por el contrario, la especificación en la identificación de las causales, el contenido y los efectos del consentimiento informado como una garantía de autonomía, son aspectos que fueron generando un escenario regulatorio más o menos favorable para el acceso a la ILE (Romero, 2017).

En definitiva, las posiciones de efectores del aborto constituyen un aspecto central para su acceso, en tanto sus discursos constituyen tecnologías de género que operan en la práctica profesional (López Gómez, 2016).

BIBLIOGRAFÍA

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Botero, S., Cárdenas, R. y Zamberlin, N. (2020). «¿De qué está hecha la objeción? Relatos de objetores de conciencia a servicios de aborto legal en Argentina, Uruguay y Colombia». Sexualidad, Salud y Sociedad (Rio de Janeiro), pp. 137-157.

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Presidencia de la Nación. Presidente Alberto Fernández. Ministra de Salud de la Nación Carla Vizzotti. Secretaria de Acceso a la Salud Sandra Tirado Directora Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Valeria Isla «Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción voluntaria y legal del embarazo». Actualización 2022. Recuperado de file:///C:/Users/marce/Downloads/Protocolo_IVE_%202023_2562023.pdf Ramón Michel, A., Ramos, S. y Romero, M. (2013). «Barreras en el acceso a los abortos legales: una mirada a las regulaciones sanitarias que incluyen el uso del misoprostol». CLACAI-FLASOG.

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(*) Médico oncólogo y bioeticista UNLP-Coordinador Celabe [email protected]

(**) Lic. en Psicología, Especialista en Psico-oncología. Magíster en Cuidados Paliativos. Doctoranda en Discapacidad. Docente de la Universidad Favaloro y Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Profesora de la Carrera de enfermería en Escuela de Gobierno en Salud «Floreal Ferrara» Sede Hospital Zonal General de Agudos «Dra. Cecilia Grierson». Artículos en revistas especializadas sobre Bioética, junto al Dr. José Alberto Mainetti – José Luis Mainetti.