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Corte Suprema
Recurso de protección acogido.

Negativa de Isapre a dar cobertura a cirugía de hipertrofia mamaria de carácter reconstructivo afecta la salud de la paciente y el derecho de propiedad.

Se trata de una intervención quirúrgica encaminada a reparar o reconstruir el cuerpo de la paciente.

25 de enero de 2021

La Corte Suprema revocó la sentencia apelada y acogió el recurso de protección deducido por la paciente en contra de la decisión de la Superintendencia recurrida de confirmar la negativa de la Isapre de negarle cobertura, según su Plan de Salud, a la cirugía de hipertrofia mamaria a la que tuvo que ser sometida.

Lo anterior, porque al momento de programarse la realización de la intervención quirúrgica cuestionada existían antecedentes de salud que la justificaban, los que fueron refrendados con los resultados posteriores, puesto que, el profesional a cargo de la cirugía, señaló que dicha intervención constituía una necesidad de salud para la paciente de lo cual se desprende, además, que no es necesario una prognosis de otro profesional, porque se trata de una cirugía de carácter reconstructivo y reparador luego de una baja de peso como la que se describe sufrió la actora. En ese mismo sentido, el factor de la indicación médica constituye el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad y/o como ocurre en este caso, de la necesidad de realizar una intervención quirúrgica, como una forma de reparar o reconstruir el cuerpo de la paciente. De este modo, la conducta de la recurrida afectó las garantías fundamentales contempladas en los numerales 9 y 24 del artículo 19 la Constitución al desestimar las alegaciones de la actora y confirmar, en definitiva, la negativa de la Isapre.

El fallo precisa que la regla general -en materia de cobertura- es que el contrato de salud cubra las patologías médicas de los afiliados, siendo la excepción la exclusión de ellas. En este sentido la cirugía plástica sigue la misma regla general, es decir, quedará contemplada dentro de lo que cubre el contrato de salud, salvo que tenga sólo fines de embellecimiento. Siendo la exclusión la excepción, es de cargo de la parte que la alegó, en tanto anormalidad en el curso de los acontecimientos, el acreditar los supuestos para que se configure. Lo anterior adquiere importancia toda vez que la recurrida al confirmar la decisión, sostuvo que la cirugía a la que fue sometida la actora tenía fines de embellecimiento, porque no existe indicación médica distinta del cirujano plástico y de fecha anterior a la operación que justificara la finalidad terapéutica de la misma. Sin embargo, la actora fue sometida a un bypass gástrico que le produjo una baja de peso de 45 kilos -hecho reconocido por la recurrida- lo cual demuestra, en primer lugar, que su situación médica no puede ser analizada de forma aislada, puesto que da cuenta que la actora tenía una patología previa y de base, de la cual deriva la situación médica que la llevó a la necesidad de ser sometida a la cirugía de reducción mamaria y, por tanto, en segundo término, no es efectivo, como sostuvo la Isapre, que no existía un diagnóstico previo en relación a la hipertrofia mamaría, debido a que su médico tratante, cirujano plástico, profesional competente para este tipo de intervenciones, en marzo de 2019 -esto es antes de la cirugía de reducción mamaria, la que se realizó en mayo de ese año-, remitió un certificado a la Isapre explicando que dicha condición médica requería de una cirugía para ser corregida.

Concluye el fallo señalando que, si bien es efectivo que el contrato de salud es producto del ejercicio de la voluntad de las partes, el contenido del mismo se encuentra regulado por la ley, la cual no sólo establece condiciones mínimas de cobertura, sino que también señala el tratamiento que reciben las exclusiones de coberturas.

 

Vea texto íntegro de la sentencia Rol Nº125718 – 20

 

 

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