La Corte Suprema revocó la sentencia pronunciada por la Corte de Santiago, y acogió el recurso de protección deducido en contra de la Compañía Alemana Seguros, y le ordenó otorgar al asegurado cobertura de los gastos incurridos por la enfermedad que le fue diagnosticada con posterioridad a la suscripción del contrato.
En su libelo, el actor expuso que contrató con la recurrida una Póliza de Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo, denominada “Alemana 65”, promovida para personas mayores de 65 años de edad, con eventuales enfermedades que a esa edad pudiesen existir.
Explica que en el año 2019 ingresó a Urgencias de la Clínica Alemana, oportunidad en que fue hospitalizado por dos días, y luego ingresado en el año 2020 para ser sometido a una cirugía de revascularización miocárdica, por diagnóstico de Cardiopatía Coronaria. Sin embargo, al denunciar estos siniestros a la aseguradora, ésta los rechazó por ser una enfermedad previa al inicio de la vigencia de la póliza y no declarada en su momento.
Sostiene que el actuar de la compañía es ilegal y arbitrario, pues su enfermedad no puede ser calificada como preexistente, lo que vulnera las garantías aseguradas en el artículo 19 Nº1, Nº9 y Nº24 de la Constitución. Por ello, solicita se ordene a la recurrida otorgar respecto de los siniestros indicados, todas las coberturas financieras que correspondan en conformidad a la póliza vigente.
En su informe, la aseguradora arguye que el recurso se presentó en forma extemporánea, por haber transcurrido más de 30 días entre que el actor tuvo conocimiento del rechazo de la cobertura solicitada y su interposición.
Además, afirmó que la acción resulta improcedente, toda vez que no es la vía idónea para resolver el conflicto planteado, por tratarse de un incumplimiento contractual, cuya competencia ha sido entregada a un juez árbitro.
La Corte de Santiago desestimó el recurso por extemporáneo, al estimar que éste “fue interpuesta fuera del plazo que establece el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre la materia, esto es, dentro de treinta días corridos desde la ocurrencia del acto que estima ilegal y arbitrario”.
Agregó que esta acción “no es la vía idónea para impugnar la decisión adoptada por la Compañía de Seguros, teniendo presente para ello que lo que se discute es un supuesto incumplimiento de contrato de seguro (…), debiendo discutirse en la sede que corresponda, el derecho que le asiste, esto es, a través de un procedimiento de lato conocimiento, en el que cada una de las partes pueda exponer y probar sus alegaciones”.
La Corte Suprema, para revocar la sentencia apelada, tuvo presente que el recurso se dedujo dentro de plazo, ya que el pronunciamiento definitivo de la aseguradora se concretó con fecha 15 de junio de 2020, y la interposición de la acción se efectuó con fecha 15 de julio de 2020.
En cuanto al fondo, desprende del artículo 591 del Código de Comercio que “la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta aparece directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato”.
Así las cosas, advierte que “el contrato de seguro fue suscrito el día 29 de julio de 2019, época en la que si bien los resultados de los exámenes referidos señalaban el hallazgo de una ‘ateromatosis aortocoronaria’, no había sido diagnosticado de una cardiopatía coronaria”. En efecto, “la confirmación diagnóstica de la patología a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad, esto es el 20 de enero de 2020”.
Noticia Relacionada
Concluye que, “por tal razón no es posible determinar que al momento de realizar su declaración fuera exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud recibidas por éste en relación a la dolencia que lo aquejaba”.
El máximo Tribunal acogió el recurso y ordenó a la compañía otorgar la cobertura pactada en el contrato de seguro respecto de los gastos relacionados con el diagnóstico de cardiopatía coronaria del actor.
Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol Nº5.389-2021 y Corte de Santiago Rol Nº63.282-2020..