La Corte Suprema acogió recurso de protección y ordenó a la isapre Colmena Golden Cross SA otorgar cobertura a gastos clínicos y honorarios médicos de afiliado con patología ocular congénita.
La sentencia sostiene que desde esa perspectiva, que el actor no la haya incluido en la declaración de salud, ni como enfermedad congénita, ni patología ocular, resulta comprensible si para la recurrida carece de dicho carácter, y para el recurrente no constituye preexistencia, lo que justifica la omisión máxime que la Circular IF/354 de 18 de junio de 2020, que imparte instrucciones respecto a la no declaración de enfermedades o condiciones de salud al nacer, por su carácter discriminatorio eliminó precisamente dicho apartado, por consiguiente, tratándose de una enfermedad desarrollada con anterioridad al nacimiento no es menester su declaración, por el contrario implicaría seguir abonando el mismo vicio que se pretendió eliminar, como ocurre en la especie si se le ha negado cobertura por cinco años sobre la base de estimarlo preexistencia, lo que implica indudablemente un trato desigual respecto de otras personas con la misma patología congénita afiliadas con posterioridad a la mentada circular, afectando la garantía constitucional consagrada en el artículo 19 N°2 de la Constitución Política, en términos que conculca el derecho a la igualdad ante la ley, sin resultar baladí que la recurrida no acreditó la existencia de un diagnóstico médico que dé cuenta que la patología en que fundó su decisión de negar cobertura para dicha enfermedad en este caso es de aquellas adquiridas con posterioridad, en el curso de su vida.
La resolución agrega que en consecuencia, constituye un requisito para que la Isapre pueda negar las coberturas derivadas del contrato de prestación de salud que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad, circunstancia cuya concurrencia no se ha demostrado en la especie, muy por el contrario, se afincó que la existencia previa de la patología deriva de su carácter congénito y que como tal no es menester su declaración quedando cubierta por el contrato de salud acorde al plan suscrito por el afiliado.
«Que, por lo demás, la circular IF/354/2020, fue dictada en fecha muy próxima a la época en que se negó la cobertura al actor, e incide precisamente en el quid de esta controversia lo que afianza la procedencia de cobertura al menos para este tipo de estrabismo atribuible a malformaciones del órgano, por lo que estimándose que el incumplimiento contractual que se reprocha al afiliado, no es tal, la recurrida no se encuentra autorizada para denegar cobertura en los términos antes indicados», razona el máximo Tribunal.
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Añade que, de lo razonado precedentemente, se desprende que la actuación de la recurrida carece, para los efectos de esta acción cautelar, de sustento fáctico y jurídico, constatación que resulta suficiente para calificarla de ilegal y arbitraria, desde que no demostró que concurrieran los presupuestos jurídicos básicos para actuar como lo hizo, esto es, que las condiciones de salud en comento sean preexistentes y que contara con un diagnóstico médico que en este caso controvirtiera lo afincado por el actor, con lo que asimismo ha perturbado con su actuación el derecho de propiedad que garantiza al recurrente el Nº24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, puesto que se afecta su patrimonio al no poder acceder a las coberturas médicas convenidas en un contrato de salud regulado en la ley y válidamente celebrado entre las partes.
Vea text íntegro de la sentencia Rol Nº139.899-2020