La Corte Suprema confirmó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Iquique, que rechazó el recurso de protección deducido en contra de la Isapre Nueva MasVida, por la madre de un paciente padece la enfermedad Lipofuscinosis Ceroide Tipo I.
La actora denunció la vulneración de los derechos a la vida e integridad física y psíquica, igualdad ante la ley y protección de la salud de su hijo, alegando una deficiente de prestación de servicios en la hospitalización domiciliaria de su hijo.
Expuso que su hijo padece una enfermedad que lo dejó en estado de inmovilidad como electro dependiente conectado a un “BIPAD” con apoyo de oxígeno, razón por la que ha estado con hospitalización domiciliaria desde 2007, siendo paciente acogido a la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC).
Añadió que la recurrida contrató los servicios de una empresa para suministrar los servicios médicos, pero, posteriormente, la sustituyó de manera unilateral, por otra empresa que ha presentado problemas, por el no cumplimiento de sus obligaciones, reducción de medicamentos e insumos, servicios de coordinación mal ejecutados, falta de personal de cuidados paliativos, no coordinación de entrega de oxígeno, medicamentos vencidos, entre otros, concluyendo que la recurrida, a través de la empresa contratada, ha retardado el suministro de los servicios médicos en el tratamiento de su hijo, afectando con ello su salud.
La recurrida alegó la improcedencia del recurso deducido, argumentando que la materia se relaciona con la ejecución y cumplimiento del contrato de salud, lo que se encuentra regulado en los artículos 117 y siguientes del DFL N°1 del Ministerio de Salud de 2005, correspondiendo al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, conocer de tales casos, en su calidad de Juez Árbitro, de manera que el eventual incumplimiento de determinadas cláusulas del contrato de salud, o de disposiciones legales o normas administrativas que lo regulan, o de aquellas que regulan beneficios adicionales al plan complementario de salud, debe ser debatido en un juicio de lato conocimiento.
En cuanto al fondo, sostuvo que se ha otorgado la cobertura CAEC en la modalidad de hospitalización domiciliaria, a todas las prestaciones del hijo de la actora, designándole en los términos previstos por la normativa vigente, el prestador RED-CAEC que corresponde y tiene las competencias y capacidad técnica para atender las necesidades de salud éste, no existiendo obrar alguno imputable que pueda ser catalogado de ilegal ni arbitrario. Asimismo, precisó que la designación de una RED de prestadores para la entrega de beneficios CAEC, no implica en caso alguno supervisión o control de las Isapres sobre los prestadores de salud que ejecuten o entreguen prestaciones bajo modalidad CAEC, sino que es la Superintendencia de Salud quien tiene dentro de sus órganos internos a la denominada Intendencia de Prestadores de Salud, cuyas principales funciones son gestionar los sistemas de evaluación y aseguramiento de la calidad asistencial, a través de la administración de los procesos de acreditación de los prestadores institucionales, el registro de prestadores individuales de salud, de prestadores institucionales de salud acreditados, entre otros, siendo el órgano que, para todo efecto, debiera ejercer supervigilancia y control respecto de prestadores de salud, ya que además tiene las competencias técnicas y la expertiz que no posee una Isapre.
La empresa prestadora de servicios informó que es imposible que entregue mayor, menor o distintos medicamentos para el paciente, ya que la modalidad de cumplimiento viene dada por aquellos que dispone el médico tratante -profesional con el que no tiene vinculación-, en interacción directa con la Isapre, la que financia y aprueba el listado de los medicamentos requeridos por el aludido profesional, mismos que son adquiridos y destinados a la atención hospitalaria del paciente; haciendo presente que por los medicamentos adicionales que se requiera, se debe generar producto de un anexo adicional, solicitándose la autorización correspondiente al Departamento de Gestión Clínica de la Isapre, para lo cual resulta indispensable contar con la evolución o receta médica del médico tratante para realizar tal gestión.
Respecto a la reducción de insumos, indica que entre los primeros quince días de cada mes la Enfermera Coordinadora del domicilio debe realizar la solicitud de insumos para el paciente, de acuerdo a las necesidades clínicas del mes siguiente, los que son enviados antes del quinto día del mes siguiente de acuerdo a la cotización aprobada por la Isapre, lo que se ha cumplido; agregando que en el domicilio se genera una dificultad importante relacionada a la actitud y comportamiento de la madre del paciente, quien no permite realizar las gestiones de acuerdo a sus protocolos, destacando que se mantienen allí dos técnicos de enfermería y personal a jornada parcial, y que la enfermera actual impuesta por la madre no mantiene comunicación fluida ya que dice estar a disposición de ella, por lo que no pueden realizar coordinaciones.
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Requerida información, la Superintendencia de Salud refirió que existe una causa arbitral, en la que se solicitó el cambio del prestador de servicios médicos, que se encuentra en tramitación.
Al respecto, la Corte de Iquique estimó que, en virtud de los hechos denunciados, ponderados conforme a las reglas de la sana crítica, y examinados a la luz de los presupuestos de la acción cautelar, que exige la ocurrencia de actos u omisiones arbitrarios o ilegales que causen a las personas privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de derechos y garantías constitucionales protegidos por la norma, la acción deducida no podía prosperar por haber desaparecido el sustrato fáctico en que se sustentó.
Adicionalmente, señaló que los artículos 117 y siguientes del citado DFL N°1, disponen que corresponde al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud conocer de la pretensión, que no es otra que el cambio de prestador de los servicios médicos asignado, en su calidad de Juez Árbitro. En tal sentido, sostuvo que no es posible establecer en sede cautelar incumplimientos en prestaciones médicas, o tratamientos defectuosos, dado que aquellas materias corresponden a debates de lato conocimiento.
Por lo expuesto, rechazó el recurso de protección deducido en contra de la Isapre Nueva MasVida; decisión que fue confirmada por la Corte Suprema en alzada.
Vea texto de la sentencia Corte Suprema Rol N°63.237-2021 y Corte de Iquique Rol N°515-2021.